Bukti Kas :

No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.02.16

Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang Sebesar : .............................................. rupiah
Guna Pembayaran : Belanja bahan makanan kegiatan ………………. Puskesmas…………., pada tanggal
………………………………..sesuai nota terlampir.
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Program : Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Terbilang : Rp. ................,-

Jember, akhir kegiatan

Plt. Kepala Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

……………. CV. .......................

Materai 6000

……………………………….. ............................
DWI HANDARISASI, S.Psi. Direktur
NIP. …………………………
NIP. 19750513 199703 2 004

Mengetahui/Menyetujui Setuju dan telah dibayar

Pengguna Anggaran Lunas tanggal ……………….
Bendahara Pengeluaran

dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes. KHUSNUL KHOTIMAH

NIP. 19680206 199603 2 004 NIP 19660216 198903 2 006
 KOP CV
Jember, tgl = kwitansi

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Jember
di -
JEMBER

NOTA
Harga
NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Total (Rp)
Satuan (Rp)

Jumlah
Terbilang :
Jumlah Sudah termasuk Ppn 10%

Tanda Terima Plt. Kepala Puskesmas ……………. Hormat kami

Pejabat Pembuat Komitmen CV ...................................

DWI HANDARISASI, S.Psi. ……………………………….. ............................

NIP. 19750513 199703 2 004 NIP. ………………………… Direktur