Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Stikes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Tn. M DENGAN

DIAGNOSA MEDIS SQUAMOUS CELL CARSINOMA REGIO OCIPITAL
DI RUANG IGD BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
Windawati, S.Kep
17.04.0428

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
TA.2017/2018
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Lampiran 1
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD BEDAH Tanggal : 21/09/2018 Jam : 21.14 WITA

No. Rekam Medik : 830164
Nama Inisial : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 04-12-1981 / 37 tahun
Alamat : Jl. Pelabuhan, Barru
Rujukan : R Tidak, Pasien datang diantar oleh keluarganya.
Diagnosa Squamous Cell Carsinoma Regio Ocipital
 Tidak R Datang bersama keluarga  Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. S
Alamat : Jl. Pelabuhan, Barru
Transportasi waktu datang : R Mobil pribadi
Alasan masuk : Perdarahan pada kepala yang dialami 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit,
pasien tiba-tiba sesak napas, pucat, akral dingin, pasien ada penurunan kesadaran kurang
lebih 15 menit setelah tiba di Rumah Sakit.
Riwayat AMPLE
Alergi : R Tidak ada  Ya
Medikasi : R Tidak ada  Ya
Penyakit lain/penyerta : R Tidak ada
Makanan terakhir, Jam : 17.30 WITA
Pengaruh Napza: R Tidak ada  Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : R Tidak  Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada
2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :
  Infus  Suction
 Oksigen  Beban Tekan
 Catheter  Bidai
 NGT  Penjahitan
 ETT  Obat-obatan
 OPT/NPT R Tidak ada
Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
R 10-24 4
 25-35 3
 >35 2
 <10 1
 0 0
B. Usaha Bernapas
R Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
 >89 mmHg 4
R 70-89 mmHg 3
 50-69 mmHg 2
 1-49 mmHg 1
 0 0
D. Pengisisan Kapiler
 <2 detik 2
R >2 detik 1
 Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
R 14-15 5
 11-13 4
 8-10 3
 5-7 2
 3-4 1
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 4+0+4+2+4 = 13
Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
Cepat
Kontriksi
Anisokor Mata kanan : 2 mm dan Mata kiri: 2 mm
Dilatasi
Tak berekasi
Penilaian Ekstermitas:
Sensorik : R Ya  Tidak
Motorik : R Ya  Tidak
Kekuatan otot: 5/5
 PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

A. Airway  Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas  Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
R Bebas / Paten  Risiko Aspirasi strap/support
 Tersumbat  Membersihkan Jalan napas
 Palatum Mole jatuh  Memberikan posisi nyaman fowler / semi
 Sputum (lendir) fowler
 Darah  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Benda asing  Melakukan pengisapan lendir
Suara napas:  Memasang oro / naso faringeal Airway
R Normal  Menurun  Melakukan auskultasi paru secara periodic
 Snoring  Stridor  Memberikan posisi miring mantap jika pasien
 Wheezing  Gurgling tidak sadar
R Tidak ada suara napas  Melakukan jaw trust, chin lift
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi  Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi Lain-lain ….

B. Breathing  Gangguan Ventilasi Spontan R Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman

1. Dada simetris : R Ya  Tidak R Ketidakefektifan Pola Napas suara napas
2. Sesak Napas : R Ya  Tidak  Gangguan Pertukaran Gas R Mengobservasi penggunaan otot bantu
3. Pola Napas: NOC : pernapasan
 Eupneu  Bradipneu Domain II: Kesehatan Fisiologi  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
 Apneu R Takhipneu Kelas E: Jantung Paru kontraindikasi
 Dispneu  Orthopneu Tujuan: 0403 Status Pernapasan: Ventilasi R Memperhatikan pengembangan dinding dada
4. Respirasi : 27 kali/menit (Halaman 560)  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
5. Krepitasi :  Ya R Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kontraindikasi
6. Bunyi napas: 1x45 menit diharapkan (0403) Status  Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-
a. Kanan Pernapasan: Ventilasi dengan indicator hasil: valve mask
R Ada R Jelas  Menurun a. 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang  Kolaborasi : Intubasi
R Vesikuler  Stridor normal (16-20 kali/menit) R Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan
 Wheezing  Ronchi b. 040302 Irama Pernapasan normal (Fase AGD
b. Kiri Ekspirasi=Fase Inspirasi)
R Ada R Jelas  Menurun c. 040303 Kedalam inspirasi normal
R Vesikuler  Stridor d. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak
 Wheezing  Ronchi ada
e. 040310 Suara napas tambahan tidak ada
7. Penggunaan Atot bantu nafas f. 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
R Retrasksi dada g. 040317 Orthopnea tidak ada
 8. Jenis pernafasan
R Pernapasan dada
 Pernafasan perut
9. Saturasi O2 : 97 %
10. Assement : -
11. Resusitasi : -
12. Re-evaluasi: Tidak dilakukan
resusitasi
C. Circulation
1. Tekanan darah : 84/50 mmHg
2. Nadi : 70 x / menit kuat
3. Suhu Axilla : 35,8oC
4. Temperatur Kulit : Dingin
5. Gambaran Kulit : Normal
6. Suhu axilla : 35,8 ºC
7. Temperatur Kulit
 Hangat  panas
8. Gambaran kulit
 Normal  Kering R
h. 040318 Suara Perkusi napas normal
i. 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak
ada
R Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Manajemen sensasi perifer (2660)
R Risiko Syok Hipovolemik R Kaji warna dan suhu kulit
 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan R Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
cerebral seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian
 Peningkatan TIK kapiler dan warna kulit.
NOC : Domain II : Kesehatan Fisiologi R Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama R Pantau status hidrasi
1x45 menit diharapkan Perfusi jaringan : perifer R Pantau hasil laboratorium
R dingin meningkat dan perfusi jaringan : selular adekuat, Pencegahan Syok :
dengan indicator hasil: R Memonitor keadaan umum pasien
a. 041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang R Memantau adanya perdarahan dan mencatat
 Lembab (120 mmHg) jumlah perdarahan
9. Pengisian Kapiler b. 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang R Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 3 jam
 < 2 detik R >2 detik (80 mmHg) R Menjelaskan kepada keluarga tentang tanda
10. Edema : R Tidak c. 041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg) perdarahan, dan laporkan segera jika ada
Ya, Grade : tidak ada d. 041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2 perdarahan
11. Assesment : Perdarahan ± 150 cc detik) R Memberikan oksigen
12. Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi e. 041610 Tidak tejadi anemia R Kolaborasi pemberian medikasi
13. Re-evaluasi : Tidak dilakukan f. 041611 Akral hangat
resusitasi
D. Disability  Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial R Mengukur tanda-tanda vital
Alert  R Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan R Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan
Verbal R Otak TIK ( penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi,
Pain Response   Risiko jatuh sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N.
Unresponse   Risiko cedera cranial VI )
Tingkat kesadaran : R Somnolen NOC : R Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada kontra
Nilai GCS 12, (E 3 M 5 V 4) Domain II: Kesehatan Fisiologi indikasi
Kelas J: Neurokognitif R Mengobservasi kecukupan cairan
Tujuan: 0912 Status Neurologi : (Halaman 546) R Kolaborasi Pemberian oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Pemasangan infusen Intubasi
 1x45 menit diharapkan (0912) Status Neurologi  Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
dengan indicator hasil: R Memberikan terapi sesuai indikasi
1) 091201 Buka mata terhadap eksternal tidak
terganggu
D. Exposure  Nyeri Akut  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
1. Penilaian Hipothermia / hyperthermia  Kerusakan Integritas Kulit PQRST
Hipothermia : Ada  Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer  Mengajarkan teknik relaksasi
Hiperthermia : Tidak ada  Membatasi aktifitas yang meningkatakan
2. Tanda- tanda vital intensitas nyeri
TD : 84/50 mmHg  Kolaborasi untuk pemberian terapi:
N : 70 kali/menit
S : 35,8 ⁰C
P : 27 x/i
Pengkajian nyeri : Tidak ada nyeri
Farenheit (Suhu Tubuh)  Hipertermia  Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
1. Suhu : 35,8 ºC  Hipotermia (Aktual/Risiko)  Membuka pakaian (Mnejaga privasi)
2. Lamanya terpapar suhu panas/dingin:  Ketidakfektifan termoregulasi  Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
…Jam  Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
3. Riwayat pemberian obat: blanket)
4. Riwayat penyakit:  Mencukupi kebutuhan cairan / oral
  Metabolic  Memberikan antipirtik.
 Kehilangan cairan  Melindungi pasin lingkungan yang dingin
 Penyakit SSP  Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
5. Riwayat bertahap (1ºC/jam) dengan selimut tebal/warm
 Cedera Kepala blanket
 Dampak tindakan medis  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera
(iatrogenik) pasin lingkungan dingin : Kulit melepuh, edema, timbulnya
yang dingin bula/vesikel, menggigil
 Pemberian cairan infus yang  Menganjurkan pasien agar tidak
terlalu dingin menggorok/mnggaruk kulit yang melepuh
 Pemberian tranfusi darah yang  Melakukan gastric lavage dengan air hangat
terlalu cepat & masih dingin  Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
 Hipoglikemia  Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
 Lain – lain

a.
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. SAMPLE
S : Keluarga pasien mengatakan terjadi perdarahan 3 jam sebelum
masuk Rumah sakit, ada perdarahan aktif pada kepala ± 150 cc,
ada luka pada kepala, pasien ada penurunan kesadara ± 5 menit
saatcdi Rumah Sakit.
A : Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
M : Sudah pernah kemoterapi sebanyak 7 kali, terakhir 4 hari yang
lalu
P : Tidak ada riwayat penyakit
L : Terakhir makan dan minum pukul 17.30 WITA, dengan menu
makanan nasi dan lauk ikan
E : Pasien post operasi dengan hasil squamous cell carcinoma region
occipital, terjadi benturan dikepala sehingga menyebabkan
terjadinya perdarahan dikepala pasien..
2. Riwayat dan mekanisme Trauma
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi
Keluarga pasien mengatakan setelah terjadi perdarahan ringan
dirumahnya pasien langsung pusing, mual ada dan muntah 1 kali
P : Provokatif (penyebab)
Adanya luka post operasi squamous cell carcinoma pada kepala
Q : Quality (kualitas)

R : Radiation (paparan)

Tidak ada radiasi

S : Severity ( tingkat keparahan)

T : Timing (waktu)

3. TTV
N : 70 x/menit
P : 27 x/menit
 TD: 84/50 mmHg
S :35,8oC
4. Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi
rambut menyebar dan beruban, ada luka post
operasi.
Palpasi : Tidak dikaji
b. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, skelera tampak
jernih, tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, nampak ada luka
pada telinga kanan, daun telinga lentur, tidak ada
penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi
lengkap
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : Tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua
lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 27 x/i, teratur
Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas
kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid
clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak
ada.
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : peristaltic usus 14x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : Tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT >2 detik, akral dingin.
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari
lengkap, tidak tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat,
terpasang infuse NaCl 0,9% 28 tetes/menit. Nadi lemah.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,
terpasang infuse Ringer Laktat 28 tetes/menit.
Kekuatan otot
5 5
5 5
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 21/09/2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
HematologiRutin
WBC 19.7 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.38 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 9.6 12.0-16.0 g/dl
HCT 30 37.0-48.0 %
MCV 87 80-97.0 fL
MCH 28 26.5-33.5 Pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
PLT 371 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 14.1 10.0-15.0
PDW 12.3 10.0-18.0 fL
MPV 10.8 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.00-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 62.5 52.0-75.0 %
LYMPH 28.6 20.0-40.0 %
MONO 4.6 2.00-8.00 10^3/ul
EO 3.6 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.7 0.00-0.10 10^3/ul
RET
KIMIA DARAH
Glukos mg/dl
GDS 184 140
Fungsi Ginjal mg/dl
Ureum 50 10-50 mg/dl
Kreatinin 2.08 L(<1.3);P(<1.1)
Fungsi Hati U/L
SGOT 25 <38 U/L
SGPT 18 <41
Elektrolit mmol/l
Natrium 131 136-145 mmol/l
Klorida 3.9 3.5-5.1 mmol/l
WBC (H 97 97-111

Terapi medikasi
 No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi
1. Ceftriaxone Antibiotik 1gr/12jam/iv obat yang digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri
2. Ranitidine Analgetik/obat 50mg/12jam/iv Pengobatan alternatif untuk
penghambat pasien yang tidak dapat
resptor H2 diterapi secara oral, untuk
pasien pasca operasi,
mengatasi nyeri
3. Ketorolac Anti inflamasi 30mg/8jam/iv Penatalaksanaan jangka
non streroid pendek terhadap nyeri akut
(OAINS) sedang sampai berat setelah
prosedur bedah.
4 As. Tranexamat Competitive 50mg/8jam/iv obat ini digunakan untuk
inhibitor membantu mengatasi
perdarahan
5 Adona 50mg/8jam/iv Obat ini bekerja dengan
(Carbazochrome memperpendek waktu
) perdarahan (hemostatic),
tetapi tidak mempunyai efek
pada koagulasi darah atau
system fibrinolitik

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

Diagnose Primer
1. DS : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
sesak napas /Pulmonal
DO : Kode : 00032
 a. Klien nampak sesak Diagnosa keperawatan :
b. Respirasi 27 x/menit (Takipneu) Ketidakefektifan pola napas berhubungan
c. Klien tampak sulit bernapas dengan hiperventilasi
d. Terdapat retraksi dada
2 DS : - Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
DO : Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) /Pulmonal
b. Suhu kulit : ekstremitas dingin Kode : 00204
c. Pasien mengalami anemia (RBC 3.38 106/mm3, Diagnosa keperawatan :
HGB 9.6 gr/dl) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan anemia
3 Factor resiko Domain 4 : Keamanan/Perlindungan
a. Pasien mengalami perdarahan dikepala 3 jam Kelas 4 : Cidera fisik
sebelum masuk rumah sakit Kode : 00205
b. TD : 84/50 mmHg (Hipotensi) Diagnosa keperawatan :
c. Perdarahan ±150 cc Resiko syok hipovolemia
4. Faktor risiko : Domain 4 : Keamanan/Perlindungan
a. Penurunan kesadaran
Kelas 4 : Cidera fisik
b. GCS 12 : E3 V4 M5
Kode : 00201
c. Pasien pucat
Diagnosis keperawatan : Risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Diagnosa Sekunder
5 Ds : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
Keluarga mengatakan semua aktivitas klien Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
dibantu /Pulmonal
Do : Kode : 00092
a. Klien tampak tirah baring Diagnosa : Intoleransi aktivitas berhubungan
b. Semua kebutuhan klien dibantu perawat dan dengan tirah baring
keluarga
6 Faktor resiko : Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
a. Terpasang infus
Kelas 1 : Infeksi
b. Terpasang kateter
/Pulmonal
c. WBC 19,7 10^3/ul
Kode : 00004
Diagnosis keperawatan : Risiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam Manajemen jalan napas:
hiperventilasi diharapkan Status Pernapasan: Ventilasi 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
Ditandai dengan : Kriteria hasil: pernapasan
a. Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal (16-20 2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara
DS :
kali/menit) tambahan yang tidak normal
Keluarga pasien mengataakan bahwa pasien sesak
b. Kedalam inspirasi normal 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat
napas
c. Penggunaan otot bantu napas tidak ada tidur engan posii semifowler
DO :
d. Retraksi dinding dada tidak ada 4. Pantau penggunaan dari obat-obatan depresan
a. Klien nampak sesak
e. Orthopnea tidak ada pernapasan, seperti sedative
b. Respirasi 27 x/menit (Takipneu)
5. Monitor aliran oksigen
c. Klien tampak sulit bernapas
d. Terdapat retraksi dada
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam, Manajemen sensasi perifer (2660)
dengan anemia diharapkan : 1. Kaji warna dan suhu kulit
Ditandai dengan : a. Menujukkan Status sirkulasi (0401), yang dibuktikan oleh 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
DS : - indikator 4-5 (devisiasi ringan dari kisaran normal – tidak perifer seperti memriksa nadi perifer, edema,
ada devisiasi dari kisaran normal) pengisian kapiler dan warna kulit.
DO : b. Menunjukkan Perfusi jaringan : perifer (0407), yang 3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi ringan dari kisaran 4. Pantau status hidrasi
b. Suhu kulit : ekstremitas dingin normal – tidak ada devisiasi dari kisaran normal) 5. Pantau hasil laboratorium
c. Pasien mengalami anemia (RBC 3.38 106/mm3, Kriteria hasil :
HGB 9.6 gr/dl) a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan dingin
 c. Tidak terjadi anemia
3. Resiko syok hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit Pencegahan Syok :
Ditandai dengan :
diharapkan perfusi jaringan : selular adekuat 1. Monitor keadaan umum pasien
Factor resiko
Kriteria hasil : 2. Pantau adanya perdarahan dan mencatat jumlah
a. Pasien mengalami perdarahan dikepala 3 jam
a. Tekanan darah sistolik dalam rentang (120 mmHg) perdarahan
sebelum masuk rumah sakit
b. Tekanan darah diastolik dalam rentang (80 mmHg) 3. Observasi tanda-tanda vital setiap 3 jam
b. TD : 84/50 mmHg (Hipotensi)
c. Saturasi oksigen (97-100 mmHg) 4. Jelaskan kepada keluarga tentang tanda
c. Perdarahan ±150 cc
d. Waktu pengisian kapiler normal (<2 detik) perdarahan, dan laporkan segera jika ada
e. Akral hangat perdarahan
5. Pantau aliran oksigen
6. Kolaborasi pemberian medikasi
4. Diagnosis keperawatan : risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam pasien Manajemen edema serebral
jaringan cerebral menunjukkan (0406) perfusi jaringan serebral 1. Ukur tanda-tanda vital
Faktor risiko : Kriteria hasil: 2. Observasi adannya tanda-tanda peningkatan
a. Penurunan kesadaran a. Terjadi peningkatan kesadaran TIK ( penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi,
b. GCS 12 : E3 V4 M5 b. Reflex saraf tidak terganggu sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N.
c. Pasien pucat c. Klien tidak pucat cranial VI )
3. Observasi kecukupan cairan
5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam, Self care assistance : ADLs
baring diharapkan : 1. Monitor kemampuan klien dalam
Ditandai dengan : 0300. Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-Hari halaman pemenuhan kebutuhan sehari-hari
435, yang dibuktikan dengan indkator sebagai berikut 2. Monitor kebutuhan klien untuk
Ds : (5 : tidak terganggu) pemenuhan personal hygiene ganti baju,
Keluarga mengatakan semua aktivitas klien Kriteria Hasil: berias diri, eliminasi dan makan
dibantu a. Berpasrtisipasi dalam akitivitas fisik tanpa disertai 3. Dorong klien untuk melakukan
 Do : peningkatan tekanan darah, nadi dan Pernapasan pemenuhan sesuai dengan tingkat
a. Klien tidak sadarkan diri b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara kemampuannya
b. Klien tampak tirah baring mandiri 4. Anjurkan keluarga untuk membantu klien
c. Semua kebutuhan klien dibantu perawat dan c. Tanda-tanda vital normal jika mengalami kesulitan dalam
keluarga memenuhi kebutuhannya.
d. TTV:
TD : 84/50 mmHg
Nadi: 70 kali/menit
Pernapasan : 27 kali/menit
Suhu : 35,8°C
6 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam Kontrol infeksi
Faktor resiko : pasien mampu menunjukkan (1902) kontrol resiko, 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
a. Terpasang infus
dengan kriteria : 2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan
b. Terpasang kateter
a. Perawat mampu mengidentifikasi faktor resiko kerentanan terhadap infeksi
c. WBC : 19.7 10^3/ul
b. Perawat mampu mengenali faktor resiko individu 3. Pantau hasil laboratorium
c. Perawat mampu memonitor faktor resiko di 4. Lakukan perawatan terhadap penggunaan
lingkungan alat-alat medis terhadap pasien dengan
d. Perawat mampu memonitor faktor resiko individu mempertahankan tehnik steril
5. Kolaborasi pemberian antibiotik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSIS KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Ketidakefektifan pola napas 21.30 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan Jumat, 21/9/2018 Pkl. 22.30 WITA
berhubungan dengan Hasil : Pernapasan 27 x/menit, irama regular, terdapat S:
hiperventilasi retraksi otot dada Pasien mengatakan sesak napasnya sudah mulai
Ditandai dengan : 21.35 2. Mengauskultasi suara napas dan adanya suara-suara berkurang dan merasa nyaman dengan posisi head up
tambahan yang tidak normal 15o
DS :
Hasil : Tidak terdengar suara napas tambahan O:
Keluarga pasien mengataakan
21.40 3. Mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat a. Pasien Nampak rileks
bahwa pasien sesak napas
tidur 15O b. Sesak berkurang dengan frekuensi napas 24 x/menit
DO :
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi Head up c. Tidak terdapat retraksi dada
a. Klien nampak sesak O
15 , dan nampak rileks. Usaha bernapas berkurang A:
b. Respirasi 27 x/menit
dengan frekuensi napas 26 x/menit Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 16
(Takipneu)
21.46 4. Memonitor aliran oksigen nasal canula 4 liter/menit menit tujuan tercapai dan masalah ketidakefektifan
c. Klien tampak sulit bernapas
Hasil : Pasien mengatakan sesak agak berkurang, pola napas teratasi
d. Terdapat retraksi dada
frekuensi napas 24 x /menit, tidak terdapat retraksi otot P : Pertahankan intervensi
dada 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara
tambahan yang tidak normal
3. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur
engan posii semifowler
4. Pantau penggunaan dari obat-obatan depresan
pernapasan, seperti sedative
5. Monitor aliran oksigen
Ketidakefektifan perfusi jaringan 21.50 1. Mengkaji warna dan suhu kulit Jumat, 21/9/2018 Pkl. 22.40 WITA
perifer berhubungan dengan Hasil : Warna kulit pasien nampak pucat S:-
anemia 21.55 2. Melakukan penilaian nadi perifer, edema, pengisian O:
Ditandai dengan : kapiler a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
DS : - Hasil : Nadi perifer kuat, tidak terdapat edema b. Suhu kulit : ekstremitas dingin
DO : ektermitas dan pengisian kapiler >2 detik (memanjang) c. Pasien mengalami anemia (RBC 3.38 106/mm3,
a. Waktu pengisian kapiler >2 22.01 3. Mengkaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah HGB 9.6 gr/dl)
detik (memanjang) Hasil : Pasien tidak mengalami kesemutan pada A:
b. Suhu kulit : ekstremitas dingin ektermitasnya Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien selama
c. Pasien mengalami anemia 22.05 4. Memantau input dan output pasien 10 memit tujuan belum tercapai dan masalah
6
(RBC 3.38 10 /mm3, HGB 9.6 Hasil : Input : Infus infuse NaCl 0,9% 28 tetes/menit ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer belum
gr/dl) dan infus RL 28 tetes/menit selama 6 jam teratasi
Output : urin pasien ± 250 cc/6 jam dan perdarahan P : Lanjutkan intervensi
150 cc dalam waktu 6 jam 1. Kaji warna dan suhu kulit
22.10 5. Memantau hasil laboratorium 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
6
Hasil : Tanggal 21/09/2018 RBC 3.38 10 /mm3, HGB seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian
9.6 gr/dl kapiler dan warna kulit.
3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium
Resiko syok hipovolemia 22.15 1. Memantau adanya perdarahan dan mencatat jumlah Jumat, 21/9/2018 Pkl 22:50 wita
Ditandai dengan :
perdarahan S:
Factor resiko
Hasil : Terdapat perdarahan pada kepala dengan Keluarga pasien mengatakan perdarahan dikepala 3
a. Pasien mengalami perdarahan
jumlah perdarahan ±150 cc jam sebelum masuk rumah sakit
 dikepala 3 jam sebelum masuk
rumah sakit
b. TD : 84/50 mmHg (Hipotensi)
c. Perdarahan ±150 cc
Diagnosis keperawatan : risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral
Faktor risiko :
a. Penurunan kesadaran
22.17 2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 1 jam O:
Hasil : TD : 90/70 mmHg, N : 85 x/menit, P : 24 a. TD : 115/75 mmHg, N : 82 x/menit, P : 23 x/menit,
o
x/menit, S : 36,0 C S : 36,7oC
22.20 3. Penatalaksanaan pemberian medikasi infus Nacl 0,9 % b. Pasien masih pucat
28 tetes/menit, infus RL 28 tetes/menit, adona 50 c. Akral sudah mulai hangat
mg/intravena dan as. Tranexamat 50 mg/intravena A:
Hasil :. Tidak reaksi alergi terhadap obat yang Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien selama
diberikan. Dan kebutuhan cairan pasien terpenuhi 45 menit tujuan belum tercapai secara keseluruhan dan
22.26 4. Memonitor keadaan umum pasien masalah resiko syok belum
Hasil : Pasien tirah baring, nampak pucat dan masih P : Lanjutkan intervensi
berkeringat dingin. 1. Monitor keadaan umum pasien
22.45 5. Menjelaskan kepada keluarga tentang tanda 2. Pantau adanya perdarahan dan mencatat jumlah
perdarahan, dan laporkan segera jika ada perdarahan perdarahan
Hasil : Keluarga mengerti dan memahami tentang 3. Observasi tanda-tanda vital setiap 3 jam
informasi yang dijelaskan 4. Jelaskan kepada keluarga tentang tanda perdarahan,
22.50 6. Memantau aliran oksigen nasal canula 4 liter/menit dan laporkan segera jika ada perdarahan
Hasil : Pasien nampak nyaman dan rileks 5. Pantau aliran oksigen
6. Kolaborasi pemberian medikasi
23.00 1. Memonitor status neurologi dengan pengukuran GCS. Jumat, 21/9/2018Pkl. 22.55 WITA
Hasil : Kesadaran pasien meningkat (composmentis, Subjektif : -
O : Kesadaran composmentis GCS 15
dengan GCS 15)
A:
23.05 2. Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan TIK
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10 menit
( penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi, sakit kepala,
tujuan tercapai dan resiko ketidakefektifan perfusi :
 b. GCS 12 : E3 V4 M5 muntah, papiledema & palsi N. cranial VI ) cerebral tidak terjadi
c. Pasien pucat Hasil : Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor status neurologi
intrakranial
2. Monitor TTV
23.10 3. Mengukur Tanda-Tanda Vital
3. Monitor status pernapasan
Hasil :
4. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 300
TD : 115/75 mmHg,
5. Berikan diuretic osmotic
N : 82 x/menit,
P : 23 x/menit,
S : 36,7oC
Intoleransi aktivitas berhubungan 23.25 1. Membantu pasien dalam pemenuhan makan dan Rabu, 19/09/2018, pukul : 12.15 wita
dengan tirah baring minum melalui oral. S:
Ditandai dengan : Hasil : Kebutuhan makan dan minum pasien terpenuhi. Keluarga mengatakan semua pemenuhan kebutuhan
Ds : 23.30 2. Membantu kebutuhan toileting : BAK (Buang uring) dibantu keluarga dan perawat
Keluarga mengatakan semua dan BAB (Ganti popok) O:
aktivitas klien dibantu Hasil : Urin 250 cc dalam 6 jam, Pasien tampak rapi a. Kebutuhan dibantu sepenuhnya oleh perawat dan
Do : setelah diganti popok. keluarga
a. Klien tampak tirah baring 23.35 3. Membantu kebutuhan pasien untuk pemenuhan b. Pasien Nampak bersih dan rapi
b. Semua kebutuhan klien dibantu personal hygiene (me lap badan pasien) A:
perawat dan keluarga Hasil : Pasien nampak bersih dan rapi setelah Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15
c. TTV: dibersihkan badannya. menit masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
TD : 84/50mmHg P : Lanjutkan intervensi
Nadi: 70 kali/menit 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
Pernapasan : 27 kali/menit mandiri
 Suhu : 35,8°C 2. Bantu pasien dalam pemenuhan makan dan minum.
3. Bantu kebutuhan toileting : BAK (Buang uring) dan
BAB (Ganti popok)
4. Bantu kebutuhan pasien untuk pemenuhan personal
hygiene (me lap badan pasien)
Resiko infeksi 23.45 1. Memantau tanda dan gejala infeksi : Dolor, Kalor, Rabu, 19/09/2018 Pkl. 12.30 WITA
Faktor resiko : Tumor, Rubor, Fungsio Laesa S:-
a. Terpasang infus Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi. O:
b. Terpasang kateter 23.50 2. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan a. Terpasang infus
c. Terpasang ETT terhadap infeksi : banyaknya Penjenguk dan tidak cuci b. Terpasang kateter
d. WBC : 26.7 10^3/ul tangan pada saat menyentuh atau membantu pasien. c. WBC : 19.7 10^3/ul
Hasil : Keluarga pasien yang menjaga 2 orang dan A:
belum rutin cuci tangan 6 langkah dengan 5 moments. Setelah dilakukan control infeksi selama 30 resiko
23.52 3. Memantau hasil laboratorium infeksi belum teratasi :
Hasil : WBC : 19.7 10^3/ul P : Lanjutkan intervensi
23.55 4. Melakukan perawatan terhadap penggunaan alat-alat 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
medis terhadap pasien dengan mempertahankan tehnik 2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan
steril terhadap infeksi
Hasil : Alat-alat medis yang digunakan adalah steril 3. Kaji faktor resiko terhadap pasien
24.00 5. Memberikan Ceftriaxone 1 gr/intravena 4. Pantau hasil laboratorium
Hasil : Tidak ada reaksi alergi terhadap obat yang 5. Lakukan perawatan terhadap penggunaan alat-alat
diberikan medis terhadap pasien dengan mempertahankan
24.10 6. Mengukur suhu badan pasien tehnik steril
Hasil : Suhu : 36,7oC, badan teraba hangat 6. Kolaborasi pemberian antibiotik