Daftar isian & Permintaan dokumen Pengadaan Barang dan Jasa Dalam Rangka

RSUD Prof. DR. W. Z. JOHNNES-KUPANG

Surat
perintah SPBBJ / Surat Nomor Bukti
Pengadaan Pesanan / kewajaran
SPMK Registrasi Alkes
No. Uraian Pengadaan Barang dan SPK harga
(ada/tidak hasil pengadaan
Jasa (ada/tidak (ada/tidak
ada) (ada/tidak ada)
(ada/tidak ada) ada)
ada)

1 2 3 4 5 6 7
A Indentifikasi Kebutuhan barang dan jasa

-Pengadan (melalui penyedia)

a. Ventilator Savina 300 include Patient Monitor Vista 120 With IBP ADA ADA ADA ADA

b. …………………………

-Swakelola

a. ……………….

b. …………………

c. ………………

dst

B Profesionalisme pejabat pengadaan

1 Surat Perintah melaksanakan pengadaan dari Pimpinan

1 Sertifikat keahlian Penyedia

2 Pakta Integritas PPK

3 Pakta Integritas Tim Pelaksana Swakelola

4 Pakta Penyedia Barang dan Jasa

5 Pakta Integritas Penerima Barang dan Jasa

Catatan :
1 Diisi terhadap pengadaan barang/jasa yang telah dilaksanakan
2 Apabila : ada/sudah, lampirkan dokumen pendukungnya
3 lampirkan dokumen penyaluran/pemanfaatan
4 lampirkan : Dokumen Identifikasi Kebutuhan barang / jasa
dokumen Pengadaan Barang dan Jasa Dalam Rangka Reviu PBJ Covid 19
RSUD Prof. DR. W. Z. JOHNNES-KUPANG

Penyedia
BAST pernah Berita Acara
menyediakan Perhitungan Sudah disalurkan/ Belum disalurkan/
Barang
barang sejenis Bersama Harga (Rp) dimanfaatkan dimanfaatkan Keterangan
(ada/tidak
dalam Katalog (ada/tidak (jumlah) (Jumlah)
ada)
Elektronika) ada)
(sudah/belum)

8 9 10 11 12 13 14

PT. Surya Bali Makmur

ADA SUDAH 542,250,350.00 1 UNIT (Ongkos Kirim
15,249,650.00)

ADA

ADA

ADA

ADA

ADA

ADA