LAPORAN KASUS 1

TUBERKULOSIS PARU BAKTERIOLOGIS

Oleh:

KELOMPOK 5
Widya Dwi Rahmadhani C014 172 152
Resky Nugraha Pratama Rijal C014 181 054
Nirmala Suryadi C014 181 032

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Hasan Nyambe, M. Med. Ed.

SUPERVISOR PEMBIMBING
dr. Arif Santoso Sp.P(K)

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2019
 BAB 1
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/ Umur : 05-08-1965 / 54 tahun
No. RM : 868420
Alamat : Makassar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak naPas
Anamnesis Terpimpin:
Riwayat pasien :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, sesak dialami sejak 2
bulan yang lalu dan memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, dan perubahan posisi tubuh, sesak berkurang jika istirahat,
sesak disertai batuk. Batuk ada sejak 2 bulan yang lalu, dan terus menerus
hingga sekarang. Lendir berwarna putih, kadang disertai warna merah
kecoklatan. Nyeri dada muncul sejak 1 minggu sebelum rumah sakit, nyeri
dirasakan saat batuk dan tidak menjalar. Selain itu, pasien mengalami demam
yang hilang timbul serta keringat malam hari dalam satu minggu terakhir.
Penurunan berat badan ada 5-7 kg dalam 2 bulan terakhir. Riwayat kontak
dengan penderita Tuberculosis tidak diketahui. Mual dan untah tidak ada. BAB
dan BAK lancar
Riwayat penyakit dahulu:
• Pasien memiliki riwayat merokok 20 batang per hari selama 30 tahun
(IB berat)
• Riwayat minum obat anti tuberculosis 4 FDC selama 1 bulan 5 hari,
namun berhenti minum sejak 20 hari sebekum masuk rumah sakit
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat DM tidak ada
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat alergi tidak ada

Riwayat Keluarga
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat Psikososial
• Pasien adalah seorang nelayan
• Riwayat merokok ada, 20 batang/hari selama 30 hingga saat ini (indeks
brinkman: 600 batang = perokok berat).
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada

Riwayat Imunisasi
• Tidak diketahui
• Riwayat alergi tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Sakit sedang /Baik/ GCS 15 (E4M6V5)
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 165cm
Indeks massa tubuh : 17.3kg /m

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut jantung : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi pernafasan : 24 x/mnt
Suhu Tubuh : 36,7 °C

Kepala : Normosefal
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, Ikterus tidak ada.
Pupil : Isokor, diameter 0,25 mm, refleks cahaya ada, kesan normal
Telinga : Otorrhea tidak ada
Hidung : Rhinorrhea tidak ada
Mulut : Tidak kering, bibir pucat
Leher : JVP +2 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, trakea
deviasi ke kiri

Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada asimetris, kiri tertinggal saat
dinamis,Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus melemah pada dada
sebelah kiri
Perkusi : Hipersonor di hemithorax kiri
Auskultasi : Bunyi napas bronchovesikuler, ronkhi dan wheezing tidak
ada

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung ICS V linea sternalis
Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung = S I/II murni,regular, murmur tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
 Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, asites tidak ada

Ekstremitas
Akral hangat
Edema tidak ada
Sianosis tidak ada
Clubbing finger tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium, 4 Januari 2019
Foto Thoraks di RS Wahidin Sudirohusodo (4/1/2019)

Interpretasi:
Berdasarkan standar kelayakan foto, foto dinyatakan layak baca oleh
karena dilengkapi dengan identitas dan penanda sisi (marker).Identitas pasien
terdiri dari nama pasien, usia, jenis kelamin, nomor rekam medik, tanggal
pengambilan foto serta posisi pengambilan foto.
Pada kesan umum, terlihat gambaran tulang clavicula tampak datar,
terlihat adanya bayangan tulang scapula di sisi lateral dan gambaran udara pada
gaster. Jarak antar tulang iga tampak melebar pada hemithorax dextra, pada
tampakan tulang belakang, processus spinosus terlihat hingga setinggi vertebra
thoracal 7 sedangkan sinus costophrenicus tampak lancip.
 Pada pada penilaian alignment, bone, connective tissue dan soft tissue,
diketahui bahwa posisi vertebra dalam batas normal, trakea dalam batas normal,
tidak ditemukan kelainan pada kulit dan jaringan dibawah kulit dan tidak
ditemukan tanda kalsifikasi pada tulang. Pada organ jantung, hasil pengukuran
CTI <50% yang menandakan bahwa ukuran jantung normal, tidak ditemukan
adanya tanda kelainan pada aorta.
Pada organ paru, Tampak hiperlusen avascular disertai pleural white line
pada sisi lateral hemithorax kiri. Tampak bercak infiltrat pada lapangan atas kedua
paru disertai garis-garis fibrosis yang meretraksi kedua hilus. Cor kesan normal,
aorta normal. Kedua sinus dan diafragma baik. Tulang – tulang intak

Kesan :
• Pneumothorax sinistra
• TB paru aktif lesi luas

D. DIAGNOSIS KERJA
 Tuberculosis paru bakteriologis kasus baru fase intensif bulan ke 2 kategori I
 Multiple Bulla di paru

E. DAFTAR MASALAH
Tuberculosis paru bakteriologis kasus baru fase intensif bulan ke 2 kategori I
 BAB 2
DISKUSI

BAB 3
PNEUMOTHORAX

A. Definisi

B. Klasifikasi dan Etiologi

C. Epidemiologi

D. Patofisiologi

E. Manifestasi Klinis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisis
3. Pemeriksaan Penunjang

F. Tatalaksana

DAFTAR PUSTAKA