Nomor : …../P.

6/SMK G/VIII/2020 Tangerang, 14 Agustus 2020

Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan Pernyataan Orang Tua

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Wali Murid
Nama : ……………………………….
No Pendaftaran : ……………………………….
No. Hp : ……………………………….
Kelas XII SMK Grafika
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Salam sejahtera teriring salam kami semoga Bapak/Ibu senantiasa berada dalam limpahan rahmat
Tuhan Yang Maha Esa.
Dengan adanya kelonggaran aktifitas belajar pada beberapa zona sekolah maka pada
kesempatan ini izinkan kami untuk menyampaikan informasi penyelenggaraan kelas tatap muka
untuk kelas XII pada matapelajaran Produktif dengan durasi kegiatan 1 kali dalam seminggu untuk
satu kelas, hal tersebut di lakukan dengan dasar bahwa kemampuan kejuruan menjadi sangat
penting dalam rangka meningkatkan kompetensi siswa, namun karena saat ini masih dalam masa
tanggap Covid-19 maka persejutuan orang tua siswa kami butuhkan untuk kelancaran kegiatan
tersebut :
Untuk diketahui Protokol/aturan pencegahan Covid-19 kami lakukan dengan baik dan hati-hati
saat dilaksanakannya kegiatan ini.
Dibawah ini kami kami lampirkan pernyataan yang menyatakan bahwa Bapak/Ibu sebagai
orang tua/wali menyetujui dan mengijinkan atau tidak putra-putrinya untuk mengikuti kegiatan
tersebut.
***-------------Pilih salah satu--------------***
Saya sebagai orang tua siswa dengan Saya sebagai orang tua siswa dengan

Nama : …………………………… Nama : ……………………………

Menyetujui dan mengizinkan Putra/i Saya Tidak Menyetujui dan tidak mengizinkan
untuk mengikuti kegiatan Tatap muka Putra/i Saya untuk mengikuti kegiatan Tatap muka

Materai Materai
6000 6000

(………………………………..)* (………………………………..)*
Tangerang, ………..Agustus 2020 Tangerang, ………..Agustus 2020
)* Ditandatangani salah satu dan di beri nama orang tua.
Selanjutnya Bapak/Ibu silahkan untuk menandatangani salah satu pilihan apakan mengizinkan
atau tidak Putra/i nya untuk mengikuti kegiatan tersebut. Dan surat izin ini harap di kembalikan ke
sekolah saat kegiatan akan dilaksanakan sesuai jadwal Putra/i Bapak/Ibu.

Demikian Surat Permohonan Pernyataan Orang Tua ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Wassalam.
Kepala SMK Grafika

YAYA SUNARYA, ST., M.Pd