PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALISAYAN
Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372
Telp. 081256535021 Email : pkmtalisayan@gmail.com
www.facebook.com/puskesmastalisayan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

NOMOR 032 TAHUN 2017

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyusunan dokumen dan rekam kegiatan

diperlukan acuan sehingga format yang dihasilkan sesuai
dengan peraturan penulisan naskah;
b. bahwa perlu ditetapkan tata naskah dan pendokumentasian di
lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
ditetapkan surat keputusan kepala UPTD Puskesmas Talisayan
tentang Pedoman Tata Naskah dan Pendokumentasian di
Lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan;

Mengingat : 1. Peraturan Bupati Berau Nomor 20 Tahun 2011 Tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Berau;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2015;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

TENTANG TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN
DILINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS TALISAYAN;
KESATU : Penyusunan dokumen, format dan sistematika penulisan di UPTD
Puskesmas Talisayan mengacu pada Tata Naskah yang berlaku,
sehingga seragam dalam satu instansi;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan;

Ditetapkan di Talisayan
pada tanggal 27 Maret 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

SUYATNO
Penata / III.c
NIP. 19690802 199203 1 012

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

 NOMOR : 032 TAHUN 2017
TANGGAL : 27 MARET 2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DAN
PENDOKUMENTASIAN DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS TALISAYAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di
lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah unit pelaksana teknis sebagai salah satu unsur administrasi
umum meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah,
penggunaan lambang pemerintah daerah, logo dan cap puskesmas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Ketentuan tentang tata naskah yang berlaku untuk instansi pemerintah
seperti Unit Pelaksana Tekni telah diatur dalam Peraturan Bupati Berau Nomor 20
Tahun 2011 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Berau
dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dari Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. Berdasarkan peraturan tersebut, ketentuan dalam Pedoman
Umum Tata Naskah tersebut perlu disesuaikan.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah UPTD
UPTD Puskesmas Talisayan yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati Berau
Nomor 20 Tahun 2011 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Berau dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia perlu disempurnakan.

B. Maksud dan Tujuan

 1. Maksud Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Talisayan dimaksudkan
sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah di UPTD Puskesmas
Talisayan.
2. Tujuan Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Talisayan bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan kegiatan.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Talisayan
adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah di UPTD Puskesmas Talisayan
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
di lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan.

D. Asas
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Talisayan ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara
efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
2. Pembakuan Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu
kesatuan sistem administrasi umum.
 5. Kecepatan dan Ketepatan Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat,
tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah puskesmas; penyusunan naskah
puskesmas; pengurusan naskah naskah korespondensi; pejabat penanda tangan
naskah puskesmas; penggunaan lambang puskesmas dan logo dalam naskah
puskesmas serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah
puskesmas.

F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta
tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang puskesmas, logo, dan cap
puskesmas.
5. Penanda tangan naskah adalah pejabat yang menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.
7. Stempel/cap puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
UPTD.
8. Kop naskah puskesmas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama UPTD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
9. Kop sampul naskah adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
UPTD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
13. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
14. Keputusan adalah naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
15. Surat edaran adalah naskah yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
16. Surat keterangan adalah naskah yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
17. Surat perintah adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
18. Surat izin adalah naskah yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
19. Surat perintah tugas adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas.
24. Surat panggilan adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan.
26. Lembar disposisi adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
27. Pengumuman adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
28. Laporan adalah naskah dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
29. Rekomendasi adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
30. Surat pengantar adalah naskah berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
31. Berita acara adalah naskah yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
32. Notulen adalah naskah yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
33. Memo adalah naskah dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
34. Daftar hadir adalah naskah dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
35. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
36. Kerangka Acuan adalah susunan program atau kegiatan yang akan
dilakukan.
37. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas
 organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
38. Daftar Tilik adalah adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda.

G. Bentuk dan Susunan Format meliputi:

1. Surat Edaran;
2. Surat Keterangan;
3. Surat Perintah;
4. Surat Perintah Tugas;
5. Surat Izin;
6. Undangan
7. Rekomendasi
8. Surat Kuasa;
9. Surat Panggilan;
10. Lembar Disposisi;
11. Pengumuman;
12. Laporan;
13. Berita Acara;
14. Memo;
15. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
16. Nota Dinas
17. Surat Perintah Perjalanan Dinas
18. Daftar Hadir pertemuan Rapat
19. Daftra Hadir
20. Notulen
21. Pedoman
22. Kerangka Acuan
23. Standar Operasional Prosedur (SOP)
24. Daftar Tilik
25. Rekaman Kegiatan
 BAB II
FORMAT UMUM TATA NASKAH

A. Logo Naskah
 Logo naskah yang digunakan di lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan
adalah logo Kabupaten Berau dan Logo Puskesmas
Contoh : Logo

Logo Pemerintah Kabupaten Berau Logo Puskesmas

B. KOP Naskah
Kop UPTD Puskesmas Talisayan digunakan disemua naskah yang
dikeluarkan secara resmi oleh pejabat yang berwenang. Format penulisan kop
UPTD Puskesmas Talisayan diatur sebagai berikut :
1. Kop Puskesmas diletakkan sebagai header
2. Tulisan nama pemerintahan daerah huruf KAPITAL arial 14
3. Tulisan SKPD dengan huruf KAPITAL arial 14
4. Tulisan nama puskesmas dengan huruf KAPITAL arial 18
5. Tulisan alamat puskesmas, Telepon, email, dan Facebook dengan huruf arial
12
6. Dibubuhkan 1 garis horizontal setelah tulisan facebook Puskesmas

Contoh KOP UPTD Puskesmas Talisayan

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALISAYAN
Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372
Telp. 081256535021 Email : pkmtalisayan@gmail.com
www.facebook.com/puskesmastalisayan

C. Penomoran Naskah
Penomoran Naskah di UPTD Puskesmas Talisayan terdiri dari
penomoran berdasarkan jenis naskah yang dikeluarkan :
1. Surat Keputusan/Peraturan
 Contoh : Penomoran Surat Keputusan
001 TAHUN 2017
Tahun di Keluarkan Surat Keputusan
Nomor Urut Surat Keputusan

2. Surat Keluar
Contoh : Penomoran Surat Keluar
001/TU-2/PKMT-III/2017
Tahun saat Surat Keluar
Bulan saat Surat Keluar
Singkatan UPTD Puskesmas Talisayan
Jenis Surat
Nomor Urut Surat

D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah dengan membubuhkan
tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor.

E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara tulisan pada kop dinas adalah 1 spasi.
2. Jarak antara kop dan judul adalah 1,5 spasi.
3. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
1,5 spasi.
4. Jarak antara judul dan nomor adalah 1,5 spasi.
5. Jarak masing-masing baris adalah 1,5 spasi.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah.

F. Penggunaan Huruf
Naskah menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12, sedangkan
naskah pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
G. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka setelah kata lampiran.

H. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah yang
memuat nama jabatan (misalnya, kepala puskesmas, Kepala tata usaha,
penanggung jawab program dan pelaksana program) nama pejabat,
pangkat dan nomor induk pegawai (NIP).
1. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir, dengan menggunakan huruf Arial ukuran 12 diikuti lokasi
pembuatan naskah dan tanggal pembuatan diatasnya.
2. Jika pejabat yang akan tanda tangan, pejabat dengan kedudukan paling tinggi
ditempatkan disebelah kiri bawah dan pejabat selanjutnya disebelah kanan
bawah setelah kalimat terakhir.
3. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama.
4. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga paragraf.
5. Nama jabatan dan nama pejabat yang menandatangani naskah ditulis dengan
huruf kapital.
6. Jarak ruang tanda tangan antara nama jabatan dengan nama pejabat
sebanyak 1,5 spasi.
Contoh : Ruang Tanda Tangan
Talisayan, 3 Mei 2017
Kepala UPTD Puskesmas Talisayan

SUYATNO
Penata / III.c
NIP. 19620501 198307 1 001

I. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf arial ukuran 12
2. Tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma dengan
 angka ;
3. Bulan ditulis lengkap;
4. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka .
Contoh 7 : Tanggal Naskah

Talisayan, 3 Mei 2017

J. Penentuan Batas/Ruang tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena
itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas,
kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah, yaitu
1. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah, spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang-kurangnya 1,25 cm dari tepi
atas kertas;
2. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi bawah
kertas;
3. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi kiri
kertas;
4. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

K. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
 dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan
Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah
adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

L. Kertas
1. Naskah menggunakan kertas jenis A4 80 gram atau sesuai kebutuhan.
2. Naskah yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis A4 80 gram.
3. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih

M. Susunan Surat
1. Sampul/amplop Surat
Sampul/amplop surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi yang berfungsi sebagai wadah surat.
Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan instansi, diatur sesuai dengan keperluan instansi masing-masing
dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas berwarna putih.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat tujuan. Alamat tujuan
dicetak pada bagian atas kanan dengan susunan dan bentuk huruf yang
sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu lambang pemda dan
logo instansi, nama instansi
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf arial ukuran 12
b. Tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma
dengan angka;
c. Bulan ditulis lengkap;
d. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh : Tanggal Surat

Balai Karangan, 31 Mei 2017

3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok
kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut :
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.

4. Alamat Surat
Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas
nama individu dan nama instansi.
Contoh : Alamat Surat

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
di-
Tanjung Redeb

5. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan
satu dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi
paragraf adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan,
atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1-1,5 spasi
di antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.

6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru
tua.
 7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang terkait.

8. Ketentuan Surat-Menyurat
a. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan
kode surat ke pejabat yang dituju.
b. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.

N. Penggunaan dan wewenang Atas Nama, Pelaksana Tugas, dan Pelaksana

Harian
1. Penggunaan “a.n”
a. Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
b. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud diatas tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggunjawabkan kepada pejabat
yang melimpahkan wewenang.

2. Penggunaan “Plt”
a. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah, karena pejabat definitif belum ditunjuk.
 b. Plt sebagaimana dimaksud diatas diangkat dengan keputusan SKPD
atau kepuusan bupati yang berlaku paling lama 1 tahun.
3. Penggunaan “Plh”
Pelaksana Tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendpat pelimpahahan wewenang.

O. Penulisan Nama dan Penggunaan Tinta untuk Naskah

1. Penulisan Nama Pejabat pada naskah :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar
c. Penulisan nama pejabat selain dimaksud diatas menggunakan gelar,
NIP, dan pangkat.
2. Penggunaan Tinta
Tinta yang digunakan untuk Naskah adalah berwarna hitam.

P. Stempel Naskah
1. Bentuk
Stempel UPTD Puskesmas Talisayan yang dimaksud berbentuk lingkaran.
2. Penggunaan
a. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Kepala
UPTD Puskesmas Talisayan,
b. Stempel untuk naskah menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah.
3. Kewenangan dan penyimpanan stempel

a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah

dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan di UPTD
Puskesmas Talisayan.

b. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud

bertanggung jawab atas penggunaan stempel.

c. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana

dimaksud ditetapkan dengan Keputusan kepala UPTD Puskesmas
Talisayan.
Q. Papan Nama (Plang)
1. Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan terdiri atas Papan
Nama UPTD Puskesmas Talisayan, dan Papan Nama Puskesmas
Pembantu dan Poskesdes
2. Bentuk papan yang dimaksud diatas adalah berbentuk empat persegi
panjang
3. Ukuran papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan disesuaikan
dengan besar bangunan.
4. Papan Nama di lingkungan UPTD Puskesmas Talisayan berisi Tulisan
Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan, UPTD Puskesmas
Talisayan, alamat, kode pos, nomor telepon, email, dan alamat facebook.
5. Papan nama tersebut ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunan.

R. Format Surat Keputusan (SK)

a. Pengertian
Naskah Penetapan adalah naskah yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan untuk:
a. menetapkan/mengubah status kepegawaian personal/ keanggotaan
/material /peristiwa;
b. menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
c. menetapkan pelimpahan wewenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2. Wewenang penetapan dan penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan
adalah pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan
tanggungjawab
3. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari:
2) Kop naskah, yang berisi Logo Pemerintah Kabupaten Berau, Logo
Puskesmas, Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan yang
ditulis dengan huruf kapital serta alamat UPTD Puskesmas Talisayan
yang ditulis dengan huruf kecil.
3) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
6) Judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
7) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b. Pembukaan
Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas hal-hal berikut :
1) frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakan ditengah margin;
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan Bersama ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan ditengah margin dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang :
a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Peraturan;
b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filisofis,
yuridis dan sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya;
c) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
d) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
c. Dasar Hukum yang diawali dengan kata Mengingat :
 1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Peraturan
Bersama;
2) Peraturan Perundang-Undangan yang digunakan sebagai dasar
hukum hanya Peraturan Perundang-Undangan yang tingkatannya
sama atau lebih tinggi;
3) Jika jumlah Peraturan Perundang-Undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata
urutan Peraturan Perundang-Undangan dan jika tingkatannya sama
disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya;
d. Diktum terdiri dari :
1) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakan di tengah margin;
2) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
3) Untuk keperluan tertentu, keputusan rapat dilengkapi dengan salinan
dan petikan seusai dengan pertauran perundang-undangan.
e. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan
sama dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi
Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan
bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
dengan huruf kapital.

f. Kaki
Bagian ini terdiri dari :
1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
Keputusan;
 2) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan yang, ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, serta dibubuhi
pangkat dan golongan sertaa NIP dibawah nama pejabat;
5) cap Puskesmas
4. Dokumentasi
Naskah asli dan salinan Keputusan yang diparaf disimpan sebagai
arsip pada Tata Usaha.

S. Format Pedoman atau Panduan

Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan adalah :
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
 BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

T. Format Kerangka Acuan

Sistematika Kerangka Acuan yang digunakan oleh UPTD Puskesmas Talisayan
adalah sebagai berikut :
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

U. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah
Puskesmas yang memuat petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai tata cara dan uraian kegiatan, bagaimana, kapan harus dilakukan, di
mana, dan oleh siapa dilakukan.
2. Tujuan Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur bertujuan untuk:
a). Menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian
petunjuk;
b). Memudahkan pekerjaan;
c). Memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan; dan
d). Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Standar Operasional
Prosedur adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Susunan
1. Kop/Heading SOP
1) Kop/Heading hanya dicetak halaman pertama
2) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Daerah, dan nama Puskesmas.
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai dengan proses kerjanya
dengan hurup kapital tanpa ditebalkan.
4) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran SOP di
UPTD Puskesmas Talisayan.
Contoh : Nomor Dokumen SOP
001/SOP-PKMT/2017
Tahun dikeluarkan SOP
Singkatan UPTD Puskesmas Talisayan
Singkatan Standar Operasional Prosedur
Nomor Urut SOP
5) Nomor Revisi diisi dengan status revisi dengan menggunakan 0 untuk
dokumen baru, dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
6) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir 5/5.
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelas serta NIP.
2. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
1) Pengertian diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pegertian atau multi persepsi.
2) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah.....”
3) Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
 4) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun bentuk
laain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur berisi tentang alat dan bahan yang ddigunakan sebagai
penunjang pelaksnaaan SOP
6) Langkah-langkah merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7) Bagan Alir diisi dalam bentuk diagram baik makro maupun mikro
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah dari SOP.
3. Syarat Penyusunan SOP
1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersbut
atau oleh unit kerja tersebut
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kaliman majemuk.
5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menggunakan Daftar Tilik
a). Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan
untuk diindat, dikerjakan dan dineri tanda.
b). Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
c). Langkah-langkah menyusun Dafta Tilik :
(1) Gambarkan flowchart dari prosedur tersebut
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
(5) Lakukan uji coba
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik
 (7) Standarisasi daftar tilik
d). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance Rate (CR) =  Ya x 100 %
 Ya + Tidak

2) Evaluasi Isi SOP

a). Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
b). Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersbut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c). Perbaikan bisa dilakukan apabila :
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(4) Adanya perubahan fasilitas
d). Perauran Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.

V. Format Rekaman Kegiatan

a. Rekaman kegiatan adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncakan.
b. Catatan atau rekam kegiatan harus dapapt dibaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
c. Pencatatan dan pelaporan Catatan atau rekam kegiatan diseusaikan
dengan kebutuhan.
 BAB III
CONTOH FORMAT NASKAH

A. Penempatan a.n, Plt, dan Plh

1. Penggunaan “a.n”
a.n Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
 Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

NAMA
Pangkat
NIP.

2. Penggunaan “Plt”
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

NAMA
Pangkat
NIP.

3. Penggunaan “Plh”
Plh. Kepala UPTD Puskesmas Talisayan
Ka. Sub. Bag Tata Usaha

NAMA
Pangkat
NIP.

B. Bentuk Stempel
Contoh Bentuk Stempel UPTD Puskesmas Talisayan
C. Bentuk, Ukuran, dan Isi Papan Nama / Plang
1. Bentuk
Papan nama Unit Pelaksana Teknis Daerah berbentuk empat persegi panjang
2. Ukuran plang disesuaikan dengan bangunan
3. Bahan papan nama / plang disesuaikan dengan kebutuhan.
4. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat
atau dari bahan lain.

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALISAYAN
Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372
Telp. 081256535021 Email : pkmtalisayan@gmail.com
www.facebook.com/puskesmastalisayan

D. Surat Keputusan
KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

NOMOR TAHUN
 TENTANG
(HURUF KAPITAL TEBAL)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN,

Menimbang : a. bahwa….…………..;
b. bahwa….…………..;
c. dan seterusnya…...;

Mengingat : 1. Undang-Undang…..;
2. Peraturan pemerintah;
3. Dan seterusnya…..;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

TENTANG…………;
KESATU : …...;
KEDUA : ……;
Ditetapkan di …
Pada tanggal (tgl) (Bulan) (tahun)

KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

(NAMA TANPA GELAR)

Pangkat
NIP. ……. ……. . ...
E. Surat Perintah Tugas
KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..

Kepala Puskesmas

NAMA
NIP. ...........
F. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
 Nomor : .............................
1 Pejabat berwenang yang memberi .................
perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan .............
NIP .............
3 a. Pangkat dan golongan a. .............
b. Jabatan b. ..............
c. Tingkat menurut peraturan c. ..............
perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas ...............
5 Alat angkutan yang dipergunakan ...............
6 a. Tempat berangkat a. .........
b. Tempat dituju b. .........
7 a. Lama perjalanan Dinas a. .........
b. Tanggal Berangkat b. .........
c. Tanggal Harus Kembali c. .........
8 Pengikut Nama Tanggal Keterangan

9 Pengemban anggaran
a. Instansi
b. Akun
10 Keterangan Lain
*) Coret yang tidak perlu
Ditetapkan di : ..........
Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

Nama
NIP.

I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Jabatan

(Nama)
NIP.
II. Tiba di : III. Berangkat dari : ..........
 Pada Tanggal : Ke : ............
Jabatan Pada tanggal : ..........
Jabatan

(Nama) (Nama)
IV. Tiba di : V. Berangkat dari : ..........
Pada Tanggal : Ke : ............
Jabatan Pada tanggal : ..........
Jabatan

(Nama) (Nama)
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan
Pada Tanggal : bahwa perjalanan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang
Kuasa Pengguna Anggaran,

(Nama) Nama
NIP.
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
PKK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan.
G. SURAT KUASA

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

SURAT KUASA

Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................................
 b. Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|

Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
H. Surat Panggilan

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ............................ Yth. ....................

Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ............................................, pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap : ..................................................................
kepada : ...................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Pangkat
NIP. ......

I. Pengumuman

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

PENGUMUMAN

NOMOR : ……………

TENTANG
 ..........................................................................
..........................................................................
........................................................
.........................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Pangkat
NIP. ...

J. Surat Pengantar

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,
Yth ..............................................
..................................
di –
..................................
 SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan,

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

K. Memo

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

MEMO

Dari : .........................................................................................

Kepada : ..........................................................................................

Isi : .........................................................................................
 ..............................................................................................

...........................................................................................................
..................................................................................... ................
.......... ......................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

Tanda Tangan atau Paraf

L. Surat Edaran

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. .......................................
...........................
di -
.........................

SURAT EDARAN
 NOMOR…………………. ……………….

TENTANG
.....................................................................................................
........................................................................................................ .....
................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS

NAMA

M.Surat Izin

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

NOMOR …………………………..

TENTANG
.................................................................
.................................................................

Dasar : a. ....................................................................................
b. ....................................................................................
 MEMBERI IZIN:

Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS TALISAYAN

NAMA
Pangkat
NIP. ....
N. Laporan

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

LAPORAN

TENTANG
.............................................................................

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat di ............
pada tanggal ............

Nama

K. Berita Acara

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

BERITA ACARA
_______________

NOMOR : ………

Pada hari ini tanggal ........................................ kami masing-masing :

1. ...................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak

Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ............................................................. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
 ........................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama
KEPALA PUSKESMAS

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA
Pangkat
NIP.
L. Daftar Hadir Pertemuan Rapat
KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

DAFTAR HADIR

Hari : ...................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : .......................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : ........................................................................

JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
 1.
2.
3.
dan

seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.

M. Dafar hadir
KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

DAFTAR HADIR

BULAN :
MINGGU :

PANGKAT/ 1 2 3 4 5 6 7 KET
NO NAMA
GOL P S P S P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 KEPALA
SUB. BAG/
SEKRETARI
S

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Pangkat
NIP.

N. Surat Keterangan
KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................
 b. Jabatan : ....................................

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Pangkat
NIP.
O. Surat Perintah

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

SURAT PERINTAH

NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
 MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................

Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Pangkat
NIP.
P. Surat Keterangan melaksanakan Tugas
KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
 Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ............................. Nomor .........................
terhitung..............................................telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...........................................................di -..................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA
Pangkat
NIP.
Q. Lembar Disposisi

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
 Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………
Catatan :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas

Nama

R. Notulen

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
 Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..
2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.
S. Undangan

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : ....................... di -
Hal : Undangan ......................
 ......................................................................................................
.....................................................................................................

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
......................................................................................................
Kepala Puskesmas

NAMA
NIP.

Catatan :

1. .............................................
2. ..............................................

T. Rekomendasi
KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

REKOMENDASI ...............................

NOMOR ……………

............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………………………………………
…............................................................................................
………………………………………………………………………………………….

............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas

NAMA
NIP.

U. Pedoman
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, TATA NILAI DAN TUJUAN FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB V URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
 B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
 BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

V. Kerangka Acuan

KOP
LOGO PEMDA LOGO
BERAU UPTD PUSKESMAS TALISAYAN PUSKESMAS

KERANGKA ACUAN ................

I. PENDAHULUAN
......................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................................................................
II. LATAR BELAKANG
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................................
................................................................................................

III. TUJUAN
D. TUJUAN UMUM
..................................................................................................................
................................................................................................................
E. TUJUAN KHUSUS
..................................................................................................................
.................................................................................................................

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

......................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................................................................

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

......................................................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................

VI. SASARAN
......................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................................................................

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

 ......................................................................................................................
...................................................................................................................

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

......................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................................................................

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

......................................................................................................................
........................................................................................................................

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Talisayan Penanggung Jawab UKM,
(atau) PJ. / Pelaksana Program ……

SUYATNO, S.KM MUHADI, A.Md. Kep

H. Standar Oprasional Prosedur

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :

Nama Nama Kepala Puskesmas

Ttd Kepala Puskesmas
Puskesmas NIP.
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan
 4. Referensi

5. Prosedur

6. Langkah-
langkah
7. Diagram Alir

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

I. Daftar Tilik

Judul SOP

No. Kode
Terbit
DAFTAR No. Revisi
Nama Puskesmas TILIK Tanggal Mulai Berlaku
Halaman

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
N KEGIATAN YA TIDAK TB
O
1
2
3

4
5
6
7
8
JUMLAH

Compliance Rate (CR) = .......................

Pelaksana / Auditor

(………………………..)

BAB IV
PENUTUP

Pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Talisayan ini merupakan acuan bagi
UPTD Puskesmas Talisayan dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah
sesuai dengan keperluan yang ada di UPTD Puskesmas Talisayan