KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

Direktorat : Jln. Piet A. Tallo – Kupang, Telp : (0380) 881880 ; 880880
Fax (0380) 8553418 ; email : poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat : Lontar Tanggal dirawat:01-05-2020 Tanggal Pengkajian: 04-05-2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama initial : Tn. M No. RM : 15 03 25

Umur : 40th Status : Belum Menikah

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : Lulusan Sarjana

Pekerjaan : Swasta

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan Utama Saat MRS:
Pasien bingung-bingung sering marah-marah dengan orang lain, ia sering curiga
dengan orang disekitarnya.

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Klien mengatakan bentuk tubuhnya normal, semua bagian tubuhnya ia sukai. Sebagai
seorang laki- laki ia merasa puas tapi Ia kecewa dan malu karena sampai usia begini
ia belum menikah, dan kecewa karena gagal jadi guru. Ia tidak seperti saudara-
saudaranya yang lain.Ia ingin menjadi guru bukan ASN dan ingin mengajar pada
anak- anak tentang alkitab, cara sembayang yang baik ,dia mau agar anak- anak bias
menjadi pendeta
Ia menyakini bahwa kegagalan menjadi guru adalah orang yang sengaja merugikan
dirinya yaitu koruptor. Tuhan akan memberikan keyakinan kepadanya untuk selalu
menerangi segala bentuk kejahatan termasuk kejahatan dari Amerika serikat yang
menindas Indonesia. Ia juga meyakini dirinya diberi kelebihan oleh Tuhan untuk
 membaca pikiran orang lain sehingga dia tau orang- orang yang berniat tidak baik dan
jahat terhadap dirinya,
c. Riwayat Penyakit :
Klien sudah 8 kali di rawat di RSJ, sejak SMP mengalami gangguan jiwa, tidak
pernah mengalami Aniaya fisik, penolakan dari lingkungan Tidak ada anggota
keluarga yang menderita gangguan jiwa. Pengalaman masa lalu tidak menyenangkan
saat ditinggal bapaknya 6 tahun yang lalu, ketika dirinya tidak di terima menjadi guru.
Tn, M merasa paling dekat dengan ibunya karena ibunya yang melahirkan dan selalu
bercerita jika menghadapi masalah.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
√ Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil √ Tidak berhasil

Trauma usia pelaku korban saksi

Masalah keperawatan :
 Aniaya fisik …… ……. ……. …..
 Perubahan pertumbuhan &
 Aniaya seksual …… ……. …… …… perkembangan
 Penolakan …… …… …… 
…… Sindroma trauma perkosaan
 Berduka antisipatif
 Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..…..
 Resiko tinggi kekerasan
 Berduka disfungsional
 Tindakan kriminal …… ……. …… …...
 Respon pasca trauma
Jelaskan : ………………………………………………

Masalah: ………………………………………………..

3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

 Ada
 √ Tidak Masalah keperawatan :

Kalau ada :  Koping keluarga tidak efektif

ketidakmampuan
Hubungan keluarga : ………………….  Koping keluarga tidak efektif
Gejala : ………………………………. kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
Riwayat pengobatan : …………………
 Masalah keperawatan :

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : 

Perubahan pertumbuhan
& perkembangan
Pengalaman masa lalu tidak menyenangkan saat ditinggal bapaknya
 6Berduka
tahun yang lalu,
disfungsional
ketika dirinya tidak di terima menjadi guru.  Respon pasca trauma

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 TTV : TD : 130/70 mmHg N : 92X/mnt S :36°C P : 22X/mnt
 Ukur : BB :52kg, TB : 57cm
 Keluhan fisik : Ada √ Tidak ada Masalah:
…………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial >

 Risiko tinggi perubahan suhu
tubuh
 Defisit volume cairan
 Perubahan volume cairan
 Resiko tinggi terhadap infeksi
 Perubahan nutrisi : < kebutuhan
tubuh
kebutuhan tubuh
 Perubahan perlindungan :
- kerusakan integritas
jaringan
- perubahan membran
mukosa oral
- kerusakan integritas kulit

I. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Masalah keperawatan :
Jelaskan :
 Koping keluarga tidak efektif
ketidakmampuan
2. Konsep diri  Koping keluarga tidak efektif kompromi
a. Citra tubuh :  Koping keluarga potensial untuk
pertumbuhan
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
 Masalah keperawatan :
 Gangguan citra tubuh * Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronik * Harga diri rendah situasional
 Lain2 : Jelaskan ………………………………………………………………

3. Hubungan sosial

Masalah keperawatan :
a. Orang yang berarti : ……ibunya……………………….
 Kerusakan komunikasi
…………………………………………………..
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :…………..interaksi social
 Isolasi sosial
………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………………….

 Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :………percaya kepada Tuhan……………………
Masalah keperawatan :
…………………………………………………..
 Distress spiritual
b. Kegiatan ibadah : …klien aktif beribadah…………………………….
II. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi Masalah keperawatan :
 Penggunaan pakaian tidak sesuai  Sindroma deficit perawatan diri
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya (makan, mandi, berpakaian,
toileting, instrumentasi )
Jelaskan : …………………………………..........

…………………………………………………………………………………

2. Pembicaraan
 √ Cepat
Masalah keperawatan :
 Keras
 Kerusakan komunikasi
 Gagap
 Kerusakan komunikasi
 Inkoherensi verbal

 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………
 Risiko tinggi cidera
………………  Intoleransi aktivitas
 Defsisit aktifitas
3. Aktivitas Motorik deversional/hiburan
 Kerusakan fisik mobilitas
 Lesu
 Tegang
 √ Gelisah
 Agitasi Masalah keperawatan :

 Tik  Risiko tinggi cidera

 Ansietas
 Grimasem  Ketakutan
 √ Tremor  Keputusasaan
 Ketidakberdayaan
 Kompulsif  Risiko tinggi membahayakan diri
Jelaskan : ……………………………………….  Risiko tinggi penganiyaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
………………………………………………….
…………………………………………………..

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 √ Putus asa
 √ Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
………….  Risiko tinggi cidera
 Kerusakan komunikasi
 Afek  Kerusakan komunikasi verbal
 √ Datar  Kerusakan interaksi sosial

 Tumpul
 Labil
  Tidak sesuai
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………….

 Interaksi selama wawancara Masalah keperawatan :

 Bermusuhan  Kerusakan komunikasi
 √ Tidak kooperatif  Kerusakan interaksi social
 Isolasi social
 √ Mudah tersinggung  Risiko tinggi membahayakan diri
 Risiko tinggi penganiyaan diri
 √ Kontak mata kurang
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Defensive
 √ Curiga
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………
…..

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………….

 Persepsi
Halusinasi :
Masalah keperawatan :
 Pendengaran  Perubahan sensori perceptual
( pendengaran, penglihatan,
 Penglihatan
perabaan, pengecapan, penghidu )
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……..

 Isi pikir
 √ Obsesi
Masalah keperawatan :

 Perubahan proses pikir

  Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
 Arus pikir
 Sirkumstansial Masalah keperawatan :

 Tangensial  Perubahan proses pikir

 Kehilangan asoaiasi
 Flight idea
 Blocking
 √ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………

 Tingkat Kesadaran
Masalah keperawatan :
 √ Bingung
 Risiko tinggi cedera
 Sedasi  Perubahan proses pikir
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

 Memori
Masalah keperawatan :
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Perubahan proses pikir
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 √ Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
 Jelaskan : ……………………………………….
………………………………………………….. Masalah keperawatan :

 Tingkat konsentrasi dan berhitung  Perubahan proses piker

 Isolasi sosial
 √ Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………

 Kemampuan penilaian
Masalah keperawatan :
 √ Gangguan ringan
 Perubahan proses pikir
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
……………………………………………………………………………………
…………  Ketidakefektifan pelaksanaan
regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Daya tilik diri
 Perubahan proses pikir
 Mengingkari penyakit yang diderita
 √ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ………………………………………….

……………………………………………………..

III.KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Masalah keperawatan :
Ya Tidak
 Perubahan pemeliharaan
 Makanan …√……. ……… kesehatan
 Perilaku mencari bantuan
 Keamanan …√……. ……… kesehatan
 Perawatan kesehatan …√…… ………
 Pakaia …√…… ………
 Transportasi …√…… ………
 Tempat tinggal …√…… ……...
 Uang …√…… ……..
 Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
……………  Perubahan pemeliharaan
kesehatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari  Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi
a. Perawatan diri BT BM
urin
 Mandi …… …√….  Kerusakan penatalaksanaan
pemeliharaan rumah
 Kebersihan …… …√….  Sindroma defisit
 Makan …… …√….
 BAB / BAK …… …√….
 Ganti pakaian …… …√….
Jelaskan : ………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

 √ Ya
 Tidak Masalah keperawatan :
Apakah anda memisahkan diri ?  Perubahan nutrisi : <
dari kebutuhan tubuh
 Ya, jelaskan : ..........................................  Perubahan nutrisi : >
kebutuhan tubuh
 √ Tidak
 Perubahan nutrisi :
Frekuensi makan sehari: .......3...........X potensial lebih dari
kebutuhan tubuh
Frekuensi kudapan sehari : .....1.........X

Nafsu makan :

 Meningkat
 √ Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :

 Meningkat
  Menurun
BB terendah : .......................kg, BB tertinggi : ....................kg

Jelaskan : ................................................................................

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak.....√.......

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya .....√..... Tidak............

Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya......√..... Tidak ..........

Lama tidur siang :.......2.........jam

Apa yang menolong tidur ? ................................................................................

Tidur malam jam : .....22.00......., bangun jam .....08.00........

Apakah ada gangguan tidur ?

Masalah keperawatan :
 Sulit untuk tidur
 Gangguan pola tidur
 Bangun terlalu pagi
 somnabulisme
 terbangun saat tidur
 gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :..........tidak mengalami gangguan tidur...............................................

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

 √ Ya Masalah keperawatan :
 Tidak  Ketidakefektifan
penatalaksanaan
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
regimen terapeutik
 Ketidakpatuhan
 √ Ya  Konflik pengambilan
 Tidak keputusan

Mengatur penggunaan obat

 Ya
 √Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan

 Ya
 √Tidak
Jelaskan : ...............................

4. Klien memiliki sistem pendukung

Masalah keperawatan :
Keluarga : Ya :....√....... Tidak :.......
 Perilaku mencari
bantuan kesehatan
Terapis : Ya : ......... Tidak :....√...

Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : ..√.....

Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.....√....

Jelaskan : .............................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya Masalah keperawatan :
 √ Tidak  defisit aktifitas
Jelaskan : ................................................. deversional/hiburan

Sabtu, 09-05-2020

Mahasiswa,

Reni Imawati Lake

NIM: PO 530321119690
2. Pohon Masalah
Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan proses pikir: waham curiga

Gangguan konsep diri : HDR

3. Analisa Data
No Data Masalah
1 DS:  Gangguan
 Klien mengatakan dapat menjawab proses pikir
pertanyaan namun kadang- kadang
mengungkapkan kepada perawat: “ibu, kalau  Kerusakan
berbicara dengan saya harus benar, jujur komunikasi
dipercaya, cerdas karena saya dapat membaca verbal
hati dan pemikiran ibu”
 Klien mengatakan Sebagai seorang laki- laki
ia merasa puas tapi Ia kecewa dan malu
karena sampai usia begini ia belum menikah,
dan kecewa karena gagal jadi guru. Ia tidak
seperti saudara- saudaranya yang lain.Ia ingin
menjadi guru bukan ASN dan ingin mengajar
pada anak- anak tentang alkitab, cara
sembayang yang baik ,dia mau agar anak-
anak bias menjadi pendeta
 Klien mengatakan ia menyakini bahwa
kegagalan menjadi guru adalah orang yang
sengaja merugikan dirinya yaitu koruptor.
Tuhan akan memberikan keyakinan
kepadanya untuk selalu menerangi segala
 bentuk kejahatan termasuk kejahatan dari
Amerika serikat yang menindas Indonesia. Ia
juga meyakini dirinya diberi kelebihan oleh
Tuhan untuk membaca pikiran orang lain
sehingga dia tau orang- orang yang berniat
tidak baik dan jahat terhadap dirinya,
DO:
 Kontak pertama klien menunjukkan sikap
tidak bersahabat dan kurang kooperatif

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Komunikasi verbal b.d waham curiga

2. Perubahan isi pikir: waham curiga b.d HDR
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Intervensi

keperawatan
1 Kerusakan TUM: 1.Bina hubungan saling percaya
Komunikasi Klien dapat mengontrol 2.Jangan membantah dan
verbal b.d wahamnya sehingga mendukung klien
waham curiga komunikasi verbal dapat 3.Yakinkan klien dalam keadaan
berjalan dengan baik aman dan terlindung
4.Berikan pujian bila penampilan
TUK 1: dan orientasi pasien sesuai
Klien dapat Membina dengan realitas.
Hubungan Saling
Percaya
TUK 2: 1. Beri pujian pada penampilan dan
Klien dapat kemampuan klien yang realistic
mengidentifikasi 2. Diskusikan dengan klien tentang
kemampuan yang kemampuan yang dimiliki pada
dimiliki   waktu lalu dan saat ini yang
realistik, hati-hati terlibat dengan
waham
3. Tanyakan apa yang bisa
dilakukan (kaitkan dengan
aktifitas sehari-hari) kemudian
anjurkan untuk melakukannya
saat ini
4. Jika klien selalu bicara tentang
wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada.

TUK 3: 1.bservasi kebutuhan sehari-hari

Klien dapat klien
mengidentifikasi 2.Diskusikan kebutuhan  klien yang
kebutuhan yang tidak tidak terpenuhi baik secara di
terpenuhi rumah dan di RS (rasa takut,
ansietas, marah)
3.Hubungkan kebutuhan yang tidak
terpenuhi dengan timbulnya
waham
4.Tingkat aktivitas  yang dapat
memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga
(aktivitas dapat dipilih dan dibuat
jadwal bersama dengan klien)
5.Atur situai agar klien tidak

menggunakan wahamnya
TUK 4:
Klien dapat b.d
realitas (realitas: diri,
orang lain, tempat,
waktu)
mempunyai waktu untuk
1. Berbicara dengan klien
dalam konteks realitas
2. Sertakan klien dalam
TAK :TAK Orientasi
Realita
3. Berikan pujian pada tiap
kegiatan positif yang
dilakukan klien
4. Klien dapat memanfaatkan
obat dengan benar
5. Diskusikan frekuensi, dosis,
dan manfaat obat
6. Anjurkan minum obat
7. Diskusikan efek bila
menghentikan obat tanpa
konsultasi
8. Jelaskan 5 tepat dalam
penggunaan obat

2 Perubahan isi TUM: 1. Bina hubungan saling percaya

pikir: waham Klien dapat
curiga b.d HDR meningkatkan harga dengan :
dirinya sehingga
mampu  Salam terapetik, perkenalan
mengendalikan
wahamnya diri,

 Jelaskan tujuan interaksi,

TUK 1:           
Klien dapat Membina  Ciptakan lingkungan yang
Hubungan Saling
Percaya tenang,

 Buat kontrak yang jelas pada

tiap pertemuan (topic, tempat

dan waktu)
TUK 2: 1. Kaji pengetahuan klien
Klien dapat mengenal
perasaan yang tentang HDR
menyebabkan harga
diri rendah (HDR) 2. Beri kesempatan pada klien

untuk mengungkapkan

perasaan tentang penyebab

 HDR

3. Diskusikan dengan klien 

tentang HDR serta

penyebab dan akibat yang

mungkin muncul

4. Beri penguatan positif pada

kemampuan klien dalam

mengungkapkan

pendapatnya tentang HDR

5. Bantu klien

mengidentifikasi aspek

positif tentang perasaannya

TUK 3: 1. Diskusikan kemampuan dan

Klien dapat
mengidentifikasi aspek positif yang dimiliki klien
kemampuan dan aspek
positif yang 2. Hindarkan pemikiran penilaian
dimilikinya
negative, utamakan

memeberikan pujian realistis

TUK 4: 1. Rencanakan bersama klien

Klien dapat
menerapkan dan aktivitas yang dapat dilakukan
merencanakan
kegiatan sesuai setiap hari sesuai dengan
dengan kemampuan
yang dimilikinya kemampuannya

2. Tingkatkan kegiatan sesuai

 dengan kondisi klien

3. Beri contoh cara pelaksanaan

kegiatan yang boleh dilakukan

klien

TUK 5: 1. Diskusikan dengan keluarga

Keluarga dapat
membantu klien untuk tentang bentuk dukungan yang
berperilaku adaptif 
terhadap lingkungan perlu diberikan pada klien

dengan HDR

2. Diskusikan dengan keluarga

tentang cara merawat dan

menghadapi klien dengan HDR