U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN

Jalan Khairil Anwar No.3B Tlp/Fax
(0332)433015 Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas No. Register

Nama Perawat Anisatul Hasanah Tanggal Pengkajian 11 Agustus 2020

DATA KELUARGA
Nama Kepala Tn. A Bahasa sehari-hari madura
Keluarga
Alamat Rumah Sukosari Lor Yankes terdekat, Jarak 1 km
& Telp Rt/Rw : 13/05
Pekerjaan wiraswasta Alat transportasi Motor

Agama & Suku Islam & Madura Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub Usi J S Pendidi Pekerj Status TTV Status
o dgn a K u kan aan Gizi (TD, N, Imuni
KK k terakhir Saat (TB, BB, S, P) sasi
u Ini BMI) Dasar
1 Tn. A KK L m Tamata Wiras TD: TD:
. 63 a n SD wasta BB: 140/90
BMI N:85
d
S:36.8
ur P: 22
a
2 Ny. M istri 53 P m Tamata Pedag TD: TD:
a n SD ang BB: 120/70
BMI N:78
d
S:36,3
ur P: 20
a
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
LANJUTAN
Riwayat
N Status Kesehatan
Nama Alat Bantu/ Protesa Penyakit/
o Saat ini
Alergi
B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini
Tugas Keluarga :
√ Dapat Dijalankan Tidak Dapat Dijalankan
Bila Tidak Dijalankan, Sebutkan : ..........................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi :
√ Baik Disfungsional
Peran Keluarga :
√ Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga :
√ Tidak Ada Konflik Nilai Ada Konflik
Pengambilan Keputusan ...............................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif :

√ Berfungsi Tidak Berfungsi

Fungsi Sosial :
Berfungsi Tidak Berfungsi
√
Fungsi Ekonomi :

√
Berfungsi Tidak Berfungsi
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme Koping

√
Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga ....................................................................
 DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada ibu nifas, Persalinan
Type rumah : permanen/Semi/Tidak ditolong oleh tenaga kesehatan :
permanen* Ya/ Tidak*
Bangunan dengan tembok batako Tidak ada ibu nifas
 Ventilasi :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif
Cukup/kurang* :
Cukup karna di semua ruangan ada Ya/ Tidak*
ventilasi Tidak ada bayi
 PencahayaanRumah :  Jika ada balita, Menimbang balita
Baik/ Tidak* tiap bulan :
Pencahayaan cukup karna matahari Ya/ Tidak*
dapat langsung msuk kedalam rumah Tidak ada balita
 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk
Baik/cukup/kurang* makan & minum:
Limbah dibuang Kesuangai Ya/ Tidak*
 Air Bersih : Air minum terdapat dari PDAM
Sehat/tidak * Sehat  Menggunakan air bersih untuk
Karna air yang di dapat berasal dari kebersihan diri:
PDAM Ya/ Tidak*
 Jamban Memenuhi Syarat : Air yang digunakan untuk mandi
Ya/tidak* adalah air yang berasal dari PDAM
Karna aliran jamban menggunakan  Mencuci tangan dengan air bersih &
septik tank sabun :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak*

Ya/Tidak* Klien mencuci tangan dengan air kran

Sampah dibuang ketempat sampah dan mengalir

Dan sampah di buang ke sungai  Melakukan pembuangan sampah

 Rasio Luas Bangunan Rumah pada tempatnya :

dengan Jumlah Ya/ Tidak*

Anggota Keluarga (8m2/orang) Klien membuang sampah pada tempat

Ya/Tidak * samppah untuk kemudian sampah

Jumlah anggota keluarga 2 orangan dibuang ke sungai

dengan luas bangunan panjang 12 m  Menjaga lingkungan rumah tampak

dan lebar 5 meter bersih
Ya/tidak*
Lingkungan tampak bersih dan
sampah pada tempatnya
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap
hari :
Ya/ Tidak*
Klien makan nasi, sayur dan ikan serta
lauk pauk yang lain
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Klien dan keluarga mempunyai
jamban sendiri di rumah
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak*
Klien mengatakan menguras bak
mandi setiap 2x sebulan
 Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/ Tidak*
Klien dan keluarga mengatakan jarang
makan buah tetapi selalu makan sayur
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
:
Ya/ Tidak*
Klien dan keluarga melakukan
aktivitas fisik setiap hari dengan
melakukan pekerjaan rumah
Tidak merokok di dalam rumah  :
Ya/ Tidak*
Salah satu anggota keluarga merokok
yaitu KK
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Ada , Tidak
Karena : Ketika ada keluarga yang skit hal pertama yang dilakukan adalah
membelikan obat di warung, setelah itu memeriksakan diri ke bidan
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
Karena : keluarga klien mengetahui jika Tn. A mengalami Hipertensi

3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami

anggota dalam keluarganya:
 Ya Tidak
Karena : keluarga tidak mengetahui penyebab timbulnya hipertensi

4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang

dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak
Karena : keluarga mengatakan biasanya klien merasa sakit kepala saat
tensinya tinggi
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
Karena : klien dibawa periksa terlebih dahulu jika sakit
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga, Kader  Tenaga kesehatan
Yaitu : pada saat klien periksa ke tenaga kesehatan
7) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
Karena : klien dibawa periksa terlebih dahulu jika sakit
8) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , Kader  Tenaga kesehatan,
Yaitu : pada saat klien periksa ke tenaga kesehatan
 9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak
Jelaskan : tidak mengetahui jika klien tidak pergi memeriksakan
kesehatannya pada tenaga kesehatan
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan
masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak
Keluarga memberikan obat yang diberi oleh tenaga kesehatan saat periksa
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan : keluarga tidak dapat mencegah makanan apa yang di larang
untuk hipertensi apabila tidak periksa terlebih dahulu

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang

mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
 Ya  Tidak
Jelaskan: lingkungan tmpak bersih
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di
masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan ; keluarga mengatakan tidak tahu

1. Keluarga Mandiri Tingkat Pertama (KM-I)

Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.

2. Keluarga Mandiri Tingkat Dua (KM – II)

Kriteria :
 a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara
benar.
d. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.

3. Keluarga Mandiri Tingkat Tiga (KM – III)

Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara
benar.
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif.
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.
f. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.

4. Keluarga Mandiri Tingkat Empat (KM – IV)

Kriteria:
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara
benar.
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan sesuai anjuran.
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.
f. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.
g. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif.

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi
2. Menerima yankes sesuai rencana kriteria 1&2
3. Menyatakan masalah kesehatan Kemandirian II : jika memenuhi
secara benar kriteria 1 s.d 5
4. Memanfaatkan faskes sesuai Kemandirian III : jika memenuhi
 anjuran kriteria 1 s.d 6
5. Melaksanakan perawatan Kemandirian IV : Jika memenuhi
sederhana sesuai anjuran kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif
secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III √ Kemandirian IV

Contoh : Centang (kemandirian I) apabila keluarga memenuhi kreteria

1&2.
 ANALISA DATA

N KEMUNGKINAN DIAGNOSA
DATA
O PENYEBAB KEPERAWATAN
 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : _____________________________ Tanggal/Hari : ____________________________________

KRITERIA SKOR BOBOT SCORING PEMBENARAN
Sifat Masalah
Skala :
Tidak/Kurang Sehat 3 1
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial Masalah untuk Dicegah
Skala :
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya Masalah
Skala :
Masalah berat, harus segera ditangani 2 1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah Skor
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : _________________________________
Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi
TUM TUK Kriteria Standar
Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU

Anggota Keluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Alergi Obat
Jenis obat yang dikonsumsi

Pemeriksaan Laboratorium 1 2 3 4 5
GDP/2JPP/acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb
 DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu Yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :

Keadaan Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan

Umum Edema Pola BAK Sianosis
Kesadaran: Bunyi ………x/hr, vol…… Sekret / Shym
GCS : Jantung ml/hr Irama
TD : Asites Hematuri Ireguler
P : Akral dingin Poliuria Wheezing
x/menit Tanda Oliguria Ronki …..
o
S : C Perdarahan : Disuria Otot Bantu
N : purpura / Inkonintesia Nafas ………
x/menit hematom / Retensi Alat Bantu
Takikardi petekie / Nyeri saat BAK Nafas ………
Bradikardi hematemesis / Kemampuan Dispnea
Tubuh melena / BAK : Sesak
teraba hangat epistaksis Mandiri/Bantu Stridor
Menggigil Tanda Sebagian/Tergantung Krepirasi
Anemia : Alat Bantu :
Pucat / Tidak/Ya*
Konjungtiva Gunakan Obat :
pucat / Lidah Tidak/Ya*
pucat / Bibir Kemampuan BAB
pucat / Akral :
 Pucat Mandiri/Bantu
Tanda Sebagian/Tergantung
Dehidrasi: Alat Bantu :
Tidak/Ya
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Tonus Otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Muntah Kontratur Buram Kesemutan
Kembung Pada …………..

Nama Individu Yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :

Denial Interaksi Mata Kotor Mandi :

Marah dengan Keluarga : Kulit Kotor Mandiri / Bantu
Takut Baik / Terhambat Perineal / Sebagian /
Putus Asa Genital Kotor Tergantung
Depresi Berkomunikasi : Hidung Kotor Berpakaian :
Rendah Diri Lancar / Kuku Kotor Mandiri / Bantu
Menarik Diri Terhambat Telinga Kotor Sebagian /
Agresif Kegiatan Sosial Rambut- Tergantung
Perilaku sehari-hari : Kepala Kotor Menyisir
Kekerasan Rambut :
Respon Pasca Mandiri / Bantu
Trauma Sebagian /
Tidak Mau Tergantung
Melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan Terkait Individu
Diagnosa Keperawatan Individu/Keluarga

Nama Individu Yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah

Sakit :

Nafsu Makan : Fraktur Tak Bisa Melihat

Berkurang / Tidak Nyeri Otot / Tulang Kebas Pada
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi Alat Bantu
Disphagia ……………………….. Disorientasi
Bau Nafas Tremor Jenis Parese
Kerusakan gigi / Malaise / Fatique Visus
gusi / lidah / Atropi Halusinasi
geraham / rahang / Kekuatan Otot : Disartria
palatum ……………………….. Kulit
Distensi Postur Tidak Jaringan Parut
Abdomen Normal Memar
Bising Usus : RPS Atas : Bebas / Laserasi
………………. Terbatas / Kelemahan / Ulseresi
Konstipasi Kelumpuhan Bulae/Lepuh
Diare : ….. x/hr (kanan/kiri) Krustae
Hemoroid, RPS Bawah : Bebas Luka Bakar Kulit
grade ..................... / Terbatas / Perubahan Warna
... Kelemahan / Decubitus :
Teraba Masa Kelumpuhan Grade ………….. Lokasi
Abdomen Berdiri : Mandiri / ……........
Stomatis Bantu Sebagian / Tidur dan Istirahat
Warna ……… Tergantung Susah Tidur
Riwayat Obat Alat Bantu Waktu Tidur
Pencahar ……….. Tidak / Ya ……………………….
Maag Nyeri : Bantuan Obat
Konsistensi Tidak / Ya ………………………
…………………..
Diet Khusus :
Tidak / Ya
Kebiasaan
makan / minum :
Mandiri / Bantu
Sebagian /
Tergantung
Alergi makanan
/ minuman
Tidak / Ya
Alat Bantu
Tidak / Ya
Mental Komunikasi dan Kebersihan Perawatan
Cemas Budaya Diri Diri Sehari-
hari