N I L A I (Rp)/($)
Pemasok/ TKDN Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan
Negara Asal (%) ( Rp)/($) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
0% 0 - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
TOTAL - - -
LAMPIRAN 9 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG
LAMPIRAN 10 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL /
KONSULTAN
LAMPIRAN 11 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA
LAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA
LAMPIRAN 12 FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI / FABRIKASI
Penyedia Barang / Jasa Lingk. Eyang: Weri RT. 001 RW. 004 Kel. Awirarangan Kuningan
Alamat : -
Nama Jasa : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -
N I L A I (RP) / ($)
Negara Asal /
Spesifikasi / TKDN Harga satuan
No. Uraian Pekerjaan Kepemilikan / Jumlah Satuan
Kualifikasi (%) (US$) KDN KLN
Warga Negara
TOTAL
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAMPIRAN 14 FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK
GABUNGAN BARANG & JASA
I. BARANG (GOODS)
Rp - - - 0.00%
III. JUMLAH BIAYA BARANG + JASA
(TOTAL COST GOODS + SERVICES) US$
KOMPONEN BUKAN BIAYA Rp
B.
(NON COST COMPONENT) US$
JUMLAH NILAI PENAWARAN Rp
C.
(TOTAL QUOTED PRICE) US$
Catatan:
% TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang (A.I.3.b) + Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Jasa (A.II.5.b)
Jumlah Biaya Total (A.III.d)
PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK
SA
PT .........................................
TKDN
Rp / US$
(f = d x e)