SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dedy
Tempat Tgl Lahir : Jebus, 15 September 1989
Agama : Budha
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Papan Indah RT 01 / 10 No. 32
Disebut sebagai Pihak Pertama “Suami”

2. Nama : Gadis Pratiwi

Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 26 April 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Papan Indah RT 01 / 10 No. 32
Disebut sebagai Pihak Kedua “Istri”

Selanjutnya saya pihak pertama (Suami) dengan ini menyatakan mengabulkan permintaan pihak
kedua (istri) untuk menjatuhkan TALAQ SATU kepada istri saya (pihak kedua), dikarenakan sudah tidak
ada lagi kecocokan untuk meneruskan hidup berumah tangga seperti sedia kala. Terhitung sejak ditanda
tanganinya surat pernyataan ini.
Baik pihak pertama maupun pihak kedua telah sepakat, apabila masing- masing pihak akan menikah
dengan orang lain, maka kami tidak akan saling mengganggu, bahkan kami akan saling mendoakan,
dengan kata lain saling ikhlas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani di hadapan orang tua dan para saksi
dan kami perbuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
akan kami pertanggungjawabkan sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun juga.
Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, kami siap
mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Ditandatangani : Di Palembang
Pada tgl/bln/thn :

Yang menjatuhkan Talaq Yang menerima Talaq

Pihak Pertama “Suami” Pihak Kedua “Istri”

Dedy Gadis Pratiwi

Orang Tua Suami Orang Tua Istri

........................... .........................

Saksi- Saksi

........................... .........................