PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 09 KODE POS. 37112
TELP. (0748) 21093 FAX. (0748) 21093

PROVINSI : JAMBI (15)

KABUPATEN/KOTA : KERINCI (01)
KECAMATAN : KELILING DANAU (08)
DESA / KELURAHAN : SEMERAP (2011)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1501/12082020/0037

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 1501082809100002
2. Nama Kepala Keluarga : BAWALUDIN
3. Alamat : SEMERAP RT 002 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung SEMERAP
a. Desa/ Kelurahan : SEMERAP (2011) c. Kab/Kota : KERINCI (01)
b. Kecamatan : KELILING DANAU (08) d. Provinsi : JAMBI (15)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1501080103990003
5. Nama Lengkap : JEFFRI IKHWAL

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : CIKIWUL RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/ Kelurahan : CIKIWUL (1004) c. Kab/Kota : KOTA BEKASI (75)
b. Kecamatan : BANTARGEBANG (07) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGGT. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK Tetap
Tidak Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK
Pindah
7. Keluarga yang Pindah :
NO NIK NAMA TGL LAHIR SHOK
1 1501080103990003 JEFFRI IKHWAL 01-03-1999 ANAK