Cara melakukan Scoring :

1.

Riwayat jatuh:

Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada

riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan

menjelang dirawat.

Skor 0 bila tidak pernah jatuh.

Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.

2.

Diagnosis sekunder:

Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.

Skor 0 jika tidak.

3.

Bantuan berjalan:

Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi

roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama

sekali.

Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau

walker


Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.

4.

Jika terpasang infus

Skor 20 jika pasien terpasang infus.

Skor 0 jika tidak terpasang infus

5.

Gaya berjalan/ transfer:

Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala

tegak, lengan terayun bebas disamping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-

ragu.

Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat

kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-

pendek dan mungkin diseret.

Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit

dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan

melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala

tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk,

menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat

berjalan tanpa bantuan.

6.

Status mental:


Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal.

Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi

sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten

dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau

jika respon pasien tidak realistis, dan pasien

over estimate

kemampuan

dirinya dan lupa keterbatasannya.

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

a.

Skor 0-24 berisiko rendah, Lakukan Perawatan yang baik

b.

Skor 25-50 Risiko sedang ,Lakukan intervensi jatuh standar

c.

Skor ≥ 51 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Pedoman

Manajemen

Resiko Jatuh Pasien Dewasa

a.

Resiko rendah :

Pastikan bel mudah terjangkau

Roda tempat tidur pada posisi terkunci

Posisikan tempat tidur pada posisi terendah



Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

b.

Resiko sedang :

Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Rendah

Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda Risiko jatuh

Beri tanda Risiko pasien jatuh pada tempat tidur pasien.

c.

Resiko tinggi :

Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Rendah dan Sedang

Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam

Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika

memungkinkan)

2.

Assesment Resiko Jatuh Pasien Anak

Assesment Resiko Jatuh Pasien Anak dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty

Pasien anak adalah paspien yang berumur sampai dengan 16 tahun.

Tata laksana pengisian Formulir Skala Humpty Dumpty :

a.

Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien

b.

Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan tempat pasien

di rawat

c.

Cara melakukan Scoring :

1. Umur :

Skor 4 bila umur pasien dibawah 3 tahun

Skor 3 bila umur pasien 3-7 tahun

Skor 2 bila umur pasien 7-13 tahun

Skor 1 bila umur pasien > 13 tahun

2.

Jenis kelamin :

Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki.

Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan.

3.

Diagnosis :

Skor 4 jika pasien didiagnosis kelainan neurologi (kejang,infeksi SSP,cidera

kepala)

Skor 3 jika pasien mengalami gangguan saluran

nafas,dehidrasi,anemia,anoreksia dan sinkop

Skor 2 jika tidak pasien disertai gangguan perilaku dan psikis

(Autis,Sindrom down dll)

4.

Gangguan Kognitif :

10

Skor 3 jika pasien tidak sadar/over estimet terhadap kemampuan dirinya.

Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya

Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan sebenarnya dari

dirinya.

5.

Faktor Lingkungan :

Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi dan

anak

Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan

Skor 2 Jika pasien hanya dapat berada di tempat tidur saat perawatan

Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diluar ruang rawat

6.

Respon terhadap operasi/obat


Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam

waktu 24 jam

Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam

waktu 48 jam

Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam

waktu > 48 jamObat-Obat beresiko tinggi

Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat diuretik, narkotik, sedatif,

anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat

hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID

Skor 0 jika tidak

7.

Penggunaan Obat

Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat sedatif (Kecuali pasien

ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),

hipnotik,Barbiturat,Fenotiazin, Antidepresan,Laksans/Diuretika,Narkotik

Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat sedatif (Kecuali pasien

ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),

hipnotik,Barbiturat,Fenotiazin, Antidepresan,Laksans/Diuretika,Narkotik

11

Skor 1 jika pasien menggunakan pengobatan selain terapi di atas

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

d.

7-11 Risiko Rendah ,Lakukan intervensi jatuh resiko rendah

e.

≥ 12 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Pedoman

Manajemen

Resiko Jatuh Pasien Anak :

a.

Resiko Rendah : skala 7-11

Pastikan tempat tidur / box terkunci

Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau

Pasang pengaman tempat tidur

Posisikan tempat tidur / box pada posisi terendah jika memungkinkan

Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari

Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala

Pastikan selalu ada orang tua / keluarga

Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin

Kontrol / observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)

-
Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci

Edukasi orangtua/keluarga

b.

Resiko tinggi : skala 12-23

Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah ( skala 7-11)

Pasang gelang risiko jatuh warna kuning

Pasang tanda risiko jatuh di tempat tidur pasien

Lakukan observasi setiap 1 jam

Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan

Nurse Station

(jika

memungkinkan)

3.

Assesment Resiko Jatuh Pasien Psikiatri

Assesment Resiko Jatuh Pasien Psikiatri dengan menggunakan Skala Edmonson

Tata laksana pengisian Formulir Skala Edmonson :

a.

Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis

pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien

b.

Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan tempat pasien
di rawat

c.

Cara melakukan Scoring :

1.

Usia:

Skor 8 bila usia pasien kurang dari 50 tahun

Skor 10 bila usia pasien 50-70 tahun

12

Skor 26 bila usia lebih dari 80 tahun

2.

Status Mental :

Skor 4 jika Kesadaran baik / Orientasi baik setiap saat

Skor 12 jika Agitasi / Ansietas

Skor 13 jika Kadang-kadang bingung

Skor 14 jika bingung atau disorentasi

3.

Kliminasi :

Skor 8 jika Mandiri dan mampu mengontrol BAB / BAK

Skor 12 jika Dower catheter / Colostomy



Skor 10 jika Eliminasi dengan bantuan

Skor 12 jika Gangguan eliminasi (Inkontinensia / Nukturia / Frekuensi)

Skor 12 jika Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi

4.

Pengobatan

Skor 10 tanpa obat-obatan

Skor 10 jika mendapatkan obat-obat jantung

Skor 8 jika mendapatkan Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine

dan Antidepresan)

Skor 12 jika Mendapat tambahan obat-obatan dan / atau obat-obat PRN

(psikiatri, anti nyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir

5.

Diagnosa:

Skor 10 jika Bipolar / Gangguan Schizoaffective

Skor 8 jika Penggunaan obat-obatan terlarang / ketergantungan alkohol

Skor 10 jika Gangguan depresi mayor

Skor 12 jika Dimensia / delirium

6.

Ambulasi atau keseimbangan:

Skor 7 jika Mandiri / keseimbangan baik / Immobilisasi

Skor 8 jika menggunakan alat bantu (kursi roda, walker, dll)

Skor 10 jika vertigo / kelemahan

Skor 8 jika Goyah / membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan

Skor 15 jika Goyah tapi lupa keterbatasan

13

7.

Nutrisi :

Skor 12 jika Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam

terakhir

Skor 0 jika Tidak ada kelainan dengan nafsu makan

8.

Gangguan pola tidur :

Skor 8 jika tidak ada gangguan pola tidur

Skor 12 jika Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien,

keluarga atau petugas

9.
Riwayat jatuh:

Skor 8 jika tidak ada riwayat jatuh

Skor 12 jika ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

Tidak beresiko jatuh jika skor < 90.

Beresiko jatuh jika skor ≥ 90.

Manajemen

resiko jatuh psikiatri :

a.

Tidak Berisiko : Skor ≤ 90

1.

Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal

2.

Pastikan rem tempat tidur terkunci

3.

Pastikan bel terjangkau

4.

Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-

lain)

5.

Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing

6.

Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)

7.
Pastikan alas kaki tidak licin

8.

Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan

9.

Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi

10.

Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya

b.

Berisiko : Skor ≥ 90

1.

Lakukan tindakan sesuai skor (≤ 90)

2.

Pasang penanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien

3.

Cepat menanggapi keluhan pasien

14

4.

Review kembali obat-obatan yang berisiko

5.

Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri

6.

Libatkan pasien secara aktif

4.

Assesment Resiko Jatuh Pada Neonatus

Neonatus adalah bayi yang berusia 0 sampai 28 hari

Tata laksana pengisian Formulir Assesment Resiko Jatuh pada Neonatus adalah sebagai

berikut :

a.
Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis

pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien

b.

Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan tempat pasien

di rawat

c.

Semua neonatus dikatagorikan Beresiko Jatuh

d.

Pedoman Pengurangan Resiko Jatuh Neonatus :

1.

Pasang Gelang Resiko Jatuh

2.

Orientasikan ruangan pada orang tua / keluarga

3.

Dekatkan box bayi dengan ibu

4.

Pastikan selalu ada pendamping

5.

Pastikan lantai dan alas kaki petugas atau keluarga tidak licin

6.

Kontrol rutin oleh perawat / bidan

7.

Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci

8.

Edukasi orang tua / keluarga, tentang hal :

a.

Tempatkan bayi pada tempat yang aman

b.
Ajarkan tekhnik menggondang bayi yang aman dan nyaman

c.

Ajarkan cara membungkus bayi

d.

Segera istirahat apabila merasa lelah

e.

Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan

jika dibutuhkan

https://studylibid.com/doc/1218230/panduan-manajemen-resiko-pasien-jatuh-di-rsud-dr