BIODATA

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. P
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Ds. Setu Kulon, Kec. Weru, Cirebon
Tanggal masuk RS : 31 Desember 2020
Tanggal pengkajian : 31 Desember 2020
No. Medrek : 00926904
Diagnosa medis : Fraktur femur dextra
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds. Setu Kulon, Kec. Weru, Cirebon
Hubungan dengan klien : Ibu
RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada paha sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien tiba di RS Cipongkor pada tanggal 31 Desember 2020 pada pukul 09.00 WIB
diantar oleh kerabat. Klien mengeluh nyeri pada kakinya. Nyeri dirasakan pada
kaki sebelah kanan, tepatnya pada bagian paha. Pasien merasakan nyeri seperti
dipukul. Dikatakan bahwa hal yang dapat memperingan rasa nyeri pada pasien
dengan pasien berbaring. Hal yang memperberat biasanya jika pasien melakukan
aktivitas sehari- hari dengan skala nyeri 4 bahkan bisa sampai 6 jika digunakan
untuk bergerak, nyeri terasa seperti diremas-remas, nyeri hilang timbul karena
gerakan, lama nyeri 10-15 menit..
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit serupa yang dialaminya
ini. Hanya saja klien beberapa pekan yang lalu mengalami fraktur femur. Pernah
menjalani operasi karena mengalami kecelakaan.
4. Riwayat kesehata keluarga
Klien dan keluarganya mengatakan bahwa di keluarganya ada yang mengalami
keluhan seperti ini, yaitu mendiang ayahnya yang terkena pengeroposan tulang.
Dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes atau rematik.

PEMERIKASAAN FISIK

1. Penampilan/keadaan umum : Tampak lemah / compos mentis

2. Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 130/100 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit (teratur dan kuat)
c. Pernapasan : 18 x/menit (teratur dan kuat)
d. Suhu : 38 ⁰C
3. Pengukuran antropometri : TB : 170 cm BB : 60 kg BB ideal : 70kg
IMT : 20,7
4. Kepala : Bentuk bulat simetris, tidak ada luka
a. Rambut : Hitam, agak ikal, tebal, agak kotor
b. Mata : Mampu melihat jelas pada jarak normal (6m), ukuran
pupil kecil dan keduanya bereaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri), konjungtiva
 tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan dan tidak
ada sekret pada mata.
c. Hidung : Bersih, tidak ada sputum deviasi, tidak ada sekret,
tidak ada epistaksis, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak
menggunakan oksigen
d. Telinga : Mampu mendengar dengan jelas pada jarak yang
normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, tidak
menggunakan alat bantu
e. Mulut : Selaput mukosa lembab dan berwarna merah muda,
bersih, gigi utuh, agak kuning, dan bersih, gusi tidak bengkak, tidak ada bau
mulut, bibir lembab dan berwarna merah kehitaman
f. Leher dan Tenggorokan : Posisi trakea simetris, tidak ada benjolan pada leher,
tidak ada alat yang terpasang, tidak ada nyeri waktu menelan, tidak ada
pembesaran tonsil, vena jugularis tidak menonjol, tidak ada obstruksi jalan nafas
g. Ekspresi wajah: Tidak menunjukkan ekspresi wajah nyeri, tetapi saat kakinya
ditekuk/diregangkan, ekspresi wajah pasien tampak meringis/mengernyit menahan
nyeri.
5. Dada dan Thorak : Bentuk simetris, pergerakan simetris dan sama kanan-
kiri, tidak ada luka, dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan
a. Paru-Paru
1) Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada luka, tidak
ada jejas, nafas teratur
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil
fremitus kanan dan kiri simetris
3) Perkusi : Bunyi sonor
4) Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan, suara vesikuler
b. Jantung
1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada memar
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ictus cordis
teraba di SIC ke-5, midclavicula sinistra
3) Perkusi : Bunyi redup, tidak ada pelebaran dinding jantung
4) Auskultasi : Suara irama jantung teratur, terdengar normal, tidak
ada bunyi jantung tambahan.
c. Abdomen
 1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites
2) Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus 10x/menit
3) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba
massa
4) Perkusi : Terdengar bunyi timpani
6. Genital : Bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak
terpasang kateter dan tidak ada hemoroid
7. Ekstremitas
a. Inspeksi Kuku : Warna merah muda pucat, bersih, utuh
b. Capillary Refill : Cepat (< 2 detik)
c. Kemampuan berfungsi : (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstremitas

Kiri (Tangan) Kanan (Tangan)

5 5

Kiri (Kaki) Kanan (Kaki)

5 2

1) Pada tangan kanan dan kiri, kekuatan otot klien berada pada skala 5, gerakan
normal penuh, menentang gravitasi, dengan penahanan penuh, dibuktikan
dengan klien mampu menggenggam dengan erat dan mengangkat kedua
tangannya keatas.
2) Kekuatan otot pada kaki kanan pasien berada pada skala 2, gerakan otot penuh
menentang gravitasi dengan sokongan, terbukti dengan klien tidak mampu
menggerakkan kaki kanannya secara mandiri dan harus disokong dengan alat
bantu jalan (krug). Klien mengatakan belum bisa menapakkan telapak kaki
kanannya

8. Kulit : Kulit bersih, warna sawo matang, lembab, turgor

elastis, tidak ada edema. Terdapat luka bekas jahitan sepanjang ±20 cm di femur
kanan superior, luka sudah mulai kering, tidak ada tanda infeksi, balutan luka sudah
dibuka.