PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA I

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

Nama/
No
Tanggal Kode SDKI/Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tanda
. Tangan
SLKI SIKI
13/02/2020 D.0079 Setelah dilakukan tindakan selama Utama : - Manajemen Nyeri
1 Nyeri melahirkan berhubungan dengan kala I diharapkan:
Dilatasi Serviks ditandai dengan: Utama : - Tingkat Nyeri Pendukung : - Edukasi Teknik Napas
DS : -  Klien mengeluh nyeri perut - Pemantauan Nyeri
bagian bawah tembus Pendukung : - Kontrol Nyeri
belakang

DO : - Klien tampak meringis,

mengerang, memegang
tangan ibuinya pada saat
kontraksi uterus dan
menahan sakit
- Kontraksi uterus 2-
3kaliselama 50-60 detik
- Perut tampak tegang saat
his datang
- Skala nyeri 9
- TTV :
TD : 140/90mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,60C
P : 24x/mnt
2 Setelah dilakukan tindakan selama Utama : - Terapi Relaksasi
D.0080 kala I diharapkan:
Ansietas b/d kekhawatiran mengalami Utama : - Tingkat Ansietas Pendukung : - Teknik Menenangkan
kegagalan yang ditandai dengan :
DS : - Klien mengatakan ini kwatir
dengan proses
persalinan apakah lama
atau tidak
- Klien selalu
menanyakan kapan
anaknya lahir dan
sakitnya semakin lama
semakn bertambah

DO : - Ibu nampak cemas

- Wajah tampak tegang
dan gelisah
- Observasi TTV
TD : 140/90mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,60C
P : 24x/mnt
 RENCANA KEPERAWATAN KALA I

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Tingkat Nyeri - Keluhan Nyeri 1 2 3 4 5
L.08066 - Meringis 1 2 3 4 5
- Gelisah 1 2 3 4 5
- Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

Kontrol Nyeri - Kemampuan menggunakan teknk non 1 2 3 4 5

L.08063 farmakologis

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

SLKI
Tingkat Ansietas - Perilaku Gelisah 1 2 3 4 5
L.09093 - Perilaku tegang 1 2 3 4 5
 TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen Nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Berikan teknik non fakmakologis - Jelaskan penyebab, periode, dan -
I.08238 durasi, frekuensi, kualitas, untuk mengurangi rasa nyeri pemicu nyeri
intensitas nyeri (mis: TENS, hypnosis, - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Identifikasi skala nyeri akupressur, terapi music, - Ajarkan teknik non farmakologis
- Identifikasi faktor yang biofeedback, terapi pijat, untuk mengurangi rasa nyeri
memperberat dan memperingan aromaterapi, teknik imajinasi
nyeri terbimbing, kompres hangat/
- Identifikasi pengetahuan dan dingin, terapi bermain)
keyakinan tentang nyeri - Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istrahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi Teknik Napas - Identifikasi Kesiapan dan -
I.12452 Kemampuan menerima informasi
Berikan Kesempatan untuk - Jelaskan tujuan dan manfaat
bertanya teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin (mis. Duduk atau
baring)
- Ajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
- Demonstrasikan menarik napas
selama 4 detik, menahan napas
selama 2 detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik

Pemantauan Nyeri - Monitor Lokasi dan penyebaran - Atur interval waktu pemantauan - Informasikan hasil pemantauan
I.08242 nyeri sesuai dengan kondisi pasien
- Monitor intensitas nyeri dengan - Dokumentaaikan hasil
menggunakan skala pemantauan
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri

Terapi Relaksasi - Identifikasi teknik relaksasi yang - Ciptakan Lingkungan tenang,dan - Jelaskan tujuan,manfaat,batasan
I.09326 pernah efektif digunakan tanpa gangguan dengan dan jenis relaksasi yang tersedia
- Monitor ketegangan otot,frekuensi pencahayaan dan suhu ruang (mis.musik,meditasi,napas
nadi,tekanan darah,dan suhu nyaman dalam,relaksasi otot progresif)
sebelum dan sesudah latihan - Gunakan nada suara lembut - Anjurkan ambil posisi yang
- Monitor respon terhadap terapi dengan irama lambat dan nyaman
relaksasi berirama - Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
 - Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas
dalam,peregangan,atau imajinasi
terbimbing).
Teknik Menenangkan - Identifikasi masalah yang dialami - Ciptakan ruangan yang tenang
I.08248 dan aman - Anjurkan mendengarkan musik
yang lembut/musik yang disukai
- Anjurkan berdoa,berzikir
membaca kitab suci,ibadah
sesuai agama yang dianut
- Anjurkan melakukan teknik
menenangkan hingga perasaan
menjadi tenang
 PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA II

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

No Nama/
Tanggal Kode SDKI/Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tanda Tangan
.
SLKI SIKI
13/02/202 D.0079 Setelah dilakukan tindakan selama kala Utama : - Pengaturan Posisi
0 1 Nyeri melahirkan berhubungan dengan II diharapkan:
pengeluaran janin ditandai dengan: - Utama : - Tingkat Nyeri Pendukung : - Latihan Pernapasan
DS :- Klien mengeluh nyeri semakin
bertambah - Pendukung : - Status Intrapartum
- Klien mengatakan ingin BAB
- Klien mengatakan dia sudah tidak
tahan sakitnya

DDO - Klien tampak menangis merintih

kesakitan
- Klien tampak mengejan sambil
memegang tangan ibunya
- Skala nyeri 10
- kaki klien tampak gemetar selama
mengejan

-Tampak tonjolan kepala pada

perineum
- TTV :
TD : 140/90mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,60C
P : 24x/mnt
 RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

SLKI Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Tingkat Nyeri - Keluhan Nyeri 1 2 3 4 5

L.08066 - Meringis 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

Status Intrapartum - Dilatasi Serviks 1 2 3 4 5

L.07060
 TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pengaturan Posisi - Monitor status oksigenisasi - Tempatkan pada matras/tempat - Informasikan saat akan -
I.01019 sebelum dan sesudah tidur terapeutik yang tepat dilakukan perubahan posisi
mengubah posisi - Tempatkan pada posisi - Ajarkan cara menggunakan
- Monitor alat traksi agar selalu terapeutik postur yang baik dan
tepat - Sediakan matras yang kokoh mekanika tubuh yang baik
dan padat selama melakukan perubahan
- Atur posisi tidur yang disukai posisi
- Atur posisi untuk mengurangi
sesak (semi fowler)
- Tinggikan tempat tidur bagian
kepala
- Berikan bantal yang tepat pada
leher

Latihan Pernapasan - Identifikasi indikasi - Sediakan tempat yang tenang -

I.01007 dilakukan latihan pernapasan - Posisikan pasien nyaman dan - Anjurkan mengulangi latihan
- Monitor frekuensi, iramadan rileks selama 4-5 kali
kedalaman napas sebelum - Ambil napas dalam secara
dan sesudah latihan perlahan melalui hidung dan
tahan selama 7 hitungan
- Hitungan ke delapan hembuskan
napas melalui mulut dengan
perlahan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA III

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

No Nama/
Tanggal Kode SDKI/Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tanda Tangan
.
SLKI SIKI
13/02/202 D.0079 Setelah dilakukan tindakan selama Utama : - Pencegahan Perdarahan
0 1 Resiko Perdarahan berhubungan kala III diharapkan:
dengan komplikasi pasca partum Pendukung : - Pemantauan Tanda Vital
ditandai dengan: - Utama : - Tingkat Perdarahan
DS : -

D DO : - Perdarahan ± 250 ml
- Placenta sudah lahir
- Nampak Lemas
- Terdapat Laserasi pada
perineum
- TTV
TD : 140/90mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,60C
P : 24x/mnt
 RENCANA KEPERAWATAN KALA III

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

SLKI Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Tingkat Perdarahan - Perdarahan Vagina 1 2 3 4 5

L.02017
 TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17
Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pencegahan Perdarahan - Monitor tanda dan gejala - Pertahankan bed rest selama - Jelaskan tanda dan gejala - Kolaborasi pemberian
I.02067 perdarahan perdarahan perdarahan obat pengontrol
- Monitor tanda tanda vital - Batasi tindakan invasif,jika - Anjurkan meningkatkan perdarahan,jika perlu
ortostatik perlu asupan cairan untuk - Kolaborasi pemberian
- Monitor nilai hematokrit/ meningkatkan asupan cairan produk darah,jika perlu
hemoglobin sebelum dan untuk menghindari konstipasi
setelah kehilangan darah - Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin
K
- Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
-

Pemantauan Tanda Vital

I.02060 - Atur interval pemantauan - Jelaskan tujuan dan prosedur
- Monitor Tekanan Darah sesuai kondisi pasien pemantauan
- Monitornadi(frekuensi,kekuatan - Dokumentasikan hasil - Informasikanhasil
,irama) pemantauan pemantauan,jika perlu
- Monitorpernapasan
(frekuensi,kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
 PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA IV

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17
No Kode SDKI/Diagnosa Nama/
Tanggal Rencana Keperawatan Tanda Tangan
. Keperawatan
SLKI SIKI
13/02/202 D.0075 Setelah dilakukan tindakan selama kala Utama : - Manajemen Nyeri
0 1 Ketidaknyamanan Pasca Partum IV diharapkan:
berhubungan dengan trauma Pendukung : - Edukasi Perawatan
perineum selama persalinan - Utama : - Status Kenyamanan pasca Perineum
dankelahiran ditandai dengan: partum
DS : - Klien mengeluhkan nyeri
pada luka jahitan di
perineumnya
- Klien mengeluh sakit pada
saat bergerak
DO :- Klien tampak menahan
kesakitan
- Klien nampak berhati
hatisaat bergerak
- Skala Nyeri 6
- Nampak jahitan luka
sebanyak 6 jahitan pada
perineumnya
 - TTV :
- TD : 140/90mmhg
- N : 80x/mnt
- S : 36,60C
- P : 24x/mnt

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Status Kenyamanan - Keluhan Tidak 1 2 3 4 5
Pasca Partum nyaman
L.07061
- Meringis 1 2 3 4 5

- Luka Episiotomi 1 2 3 4 5

- Merintih 1 2 3 4 5
 TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV

Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 02 40 17
Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen Nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Berikan teknik non - Jelaskan penyebab, periode, -
I.08238 durasi, frekuensi, kualitas, fakmakologis untuk dan pemicu nyeri
intensitas nyeri mengurangi rasa nyeri (mis: - Jelaskan strategi meredakan
- Identifikasi skala nyeri TENS, hypnosis, akupressur, nyeri
- Identifikasi faktor yang terapi music, biofeedback, - Ajarkan teknik non
memperberat dan memperingan terapi pijat, aromaterapi, farmakologis untuk
nyeri teknik imajinasi terbimbing, mengurangi rasa nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan kompres hangat/ dingin, terapi
keyakinan tentang nyeri bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istrahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
EdukasiPerawatan - Identifikasi pengetahuan ibu strategi meredakan nyeri -
Perineum tentang perawatan perineal
I.12430 pasca persalinan - Jelaskan Prosedur perineal
- Sediakan materi dan media hygiene yang benar
pendidikan kesehatan - Jelaskan tanda tanda infeksi
- Berikan kesempatan untuk pada perineum
bertanya - Anjurkan selalu menjaga area
genetalia agar tidak lembab
- Anjurkan menghindari
menggunakan bahan apapun
ketika membersihkan area
genetalia (kecuali air bersih)
- Anjurkan sesering mungkin
mengganti celana dalam
 (setiap 4 jam)
- Ajarkan cara penggunaan
celana dalam yang aman
- Ajarkan cara penggunaan
pembalut
- Ajarkan menilai perdarahan
postpartum abnormal