RESUME

KONSEP KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (ADVERSE EVENT)

(Mata Kuliah: Keselamatan Pasien Dan Keselamata Kesehatan Kerja Dalam Keperawatan)

DISUSUN OLEH : MUHANDRI ALQADRI

NIM: PO71202200030

PROGRAM STUDI NERS POLTEKKES KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (ADVERSE EVENT)

A. DEFENISI
Kejadian Tidak Diharapkan merupakan dampak dari kesalahan. KTD dapat berupa
cedera baru dan bahkan kematian. KTD (adverse event) adalah kejadian tak terduga atau
tidak diinginkan sebagai akibat negatif dari manajemen di bidang kesehatan, tidak terkait
dengan perkembangan alamiah penyakit atau komplikasi penyakit yang mungkin terjadi
(London Health Sciences Centre). Brennan et al, (1991) menyatakan bahwa “An adverse
event is an injury caused by medical management rather than the underlying condition of
the patien.” Definisi ini memiliki arti suatu cedera yang dialami pasien yang lebih
disebabkan oleh manajemen medis daripada kondisi yang dialami oleh pasien itu sendiri.
Manajemen medis dalam hal ini terdiri atas semua aspek pelayanan, termasuk diagnosis dan
penanganan, kegagalan diagnosis atau penanganan, serta sistem-sistem dan peralatan yang
digunakan dalam memberikan pelayanan. Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostik seperti kesalahan atau
keterlambatan diagnosa, tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai, menggunakan cara
pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau
observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi,
metode penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak
layak; tahap preventive seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow
up yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi,
kegagalan alat atau system yang lain.

Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem pelayanan kesehatan

mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi umumnya adalah adverse event
yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak dilaporkan,
tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian kita semua.

Pada November 1999, the American Hospital Asosiation (AHA) Board of Trustees
mengidentifikasikan bahwa keselamatan dan keamanan pasien (patient safety) merupakan
sebuah prioritas strategik. Mereka juga menetapkan capaian-capaian peningkatan yang
terukur untuk keselamatan obat sebagai target utamanya. Tahun 2000, Institute of Medicine,
Amerika Serikat dalam “TO ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System” melaporkan
bahwa dalam pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit ada sekitar 3-16% Kejadian Tidak
 Diharapkan (KTD/Adverse Event). Menindaklanjuti penemuan ini, tahun 2004, WHO
mencanangkan World Alliance for Patient Safety, program bersama dengan berbagai negara
untuk meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit. Di Indonesia, telah dikeluarkan pula
Kepmen nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit,
yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit yang
jauh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi pasien. Perkembangan ini diikuti
oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia(PERSI) yang berinisiatif melakukan
pertemuan dan mengajak semua stakeholder rumah sakit untuk lebih memperhatian
keselamatan pasien di rumah sakit. Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit
untuk mampu memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan
rumah sakit untuk berusaha mengurangi medical error sebagai bagian dari penghargaannya
terhadap kemanusiaan, maka dikembangkan sistem Patient Safety yang dirancang mampu
menjawab permasalahan yang ada.
KTD ada yang dapat dicegah dan ada yang tidak dapat dicegah. KTD yang dapat

dicegah disebut dengan “preventable adverse event” yaitu, KTD yang disebabkan oleh

kesalahan medis atau kejadian yang tidak diharapkan yang disebabkan oleh kesalahan atau

tipe lain dari kegagalan sistem atau peralatan (WHO,2005).

B. KLASIFIKASI

Insiden Adverse Event diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, disebut Kejadian Sentinel.

2. Belum sampai terpapar ke pasien disebut Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

3. Sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera disebut Kejadian Tidak Cidera

(KTC)

4. Berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden disebut Kondisi

Potensial Cidera (KPC)

Tipe-tipe KTD ini dijabarkan oleh Thomas et al (2000) dalam penelitiannya di

Utah and Colorado. Tipe-tipe tersebut meliputi: pelaksanaan, obat, prosedur medis,

kesalahan atau penundaan diagnosis, kesalahan atau penundaan terapi, postpartum,

neonatal, anesthesia, jatuh, fraktur, dan sebagainya.

REFLEKSI KASUS

Pasien Tn. A masuk ke IGD dengan Cedera Kepala Sedang, pasien baru saja mengalami kecelakaan
lalu lintas. Kondisi pasien gelisah, penuh luka di wajah dan tubuh nya, tampak sakit berat. Sekali
sekali ingin bangun dan duduk. Perawat tampak sibuk melakukan stabilisasi pasien dan keluarga
tampak sedang menenangkan pasien yang gelisah itu.

Setelah pasien tampak agak tenang, semua luka sudah dibersihkan, dan infuse terpasang. Tiba2 pasien
tanpa disadari oleh perawat dan keluarga yg mendampingi terjatuh dari atas brancar. Kemudian pasien
menjadi penurunan kesadaran dan henti nafas sehingga harus dirawat di ruang ICU.

Setelah diselidiki penyebab terjadi nya jatuh, adalah karena kunci pengaman brancar yang longgar.