Format Pengkajian

1. Data Umum

1. Kepala keluarga (KK)         : Bapak Saripuddin

2. Alamat dan telepon             : Panggalo
3. Pekerjaan KK                      : Wiraswasta
4. Pendidikan KK                   : SMK
5. Komposisi Keluarga            :

NO Nama Jenis Hub. Umu Pendi Status Imunisasi Ket.

. Kelami Kel. r Dikan
n KK
1. Tn.S LK Suami 35 th SMK Sehat
Lengkap
2. Ny.N PR Istri 34 th SMK Sehat

I. LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. Jenis Rumah
(1) Permeabel (2) Semi Permeabel (3) panggung/Kayu (4) Lainnya
2. Kebersihan dalam rumah
(1) BErsih (2) Tidak Bersih
3. Keadaan Kebersihan Halaman
(1) Bersih (2) Tidak Bersih
4. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan keselamatan
(1) Lalat (2) Nyamuk (3) Anjing (4) Kucing (5) Ayam (6) Lainnya
B. Sumber Air
1. Sumber air untuk diminum
(1) Sumur Pomp (2) Sumur Gali (3) Air Hujan (4) PDAM (5) Lainnya
2. apakah Air direbus sebelum air diminum
(1) Ya (2) Tidak : Alasan …………………..
3. Jarak Sumber air dengan septik wc/ Bak WC
(1) Kurang dari 10 meter (2) Lebih dari 10 meter
4. keadaan fisik air
(1) Jernih (2) keruh (3) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci
 (1) Sumber Pompa (2) Sumur Gali (3) air Hujan (4) PDAM (5) Lainnya…
C. Cara Pembuangan Sampah
Bagaimana Sampah dibuang dari rumah
(1) dikumpul dan dibakar (2) dibuang sembarangan (3) ditimbun dalam tanah ( 4)
Lainnya…
II. Ekonomi
Berapa penghasilan rata rata keluarga
(1) <200.000 (2) 200.000 – 300.000 (3) 300.000 – 500.000 (4) >500.000
III. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
1. apakah kelarga sudah sering mendapatkan informasi tentang kesehatan
(1) Ya (2) Tidak
2. dimana keluarga melakuka pemeriksaan kesehatan
(1) Puskesmas (5) Dokter
(2) Pustu (6) Perawat
(3) Balai Pengobatan (7) Dukun
(4) Rumah Sakit (8) Lainnya….
IV. Kesehatan Bayi dan Anak Balita
Jika Keluarga Memiliki Bayi /Balita. Berapa umurnya? …….
A. Status Gizi Bayi/ Balita
1. anak ke ……
2. apakah bayi/balita memiliki KMS
(1) Ya (2) Tidak
3. apakah bayi ibu mendapatkan makanan tambahan
(1) Ya (2) Tidak
V. Masalah kehamilan/Materna dan KB
Jika dalam keluarga ada ibu hamil
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil:
(1) Ya (2) Tidak
VI. Masalah Remaja (Umur 14-18 Tahun)
Ada Remaja? (1) Ya (2) Tidak
VII. Masalah Lansia (Umur >55)
Ada Lansia? (1) Ya (2)Tidak
VIII. Apakah ada keluarga yang mendapatkan pengobatan
Penyakit TBC Hipertensi Tipoid Rematik Lainnya
Tidak ISPA
 Ya YA
Jika Ya, Suami Istri
Siapa?
Jika Ya, Tahu Tidak Tidak
cara
mencegahnya
?
KET : HIPERTENSI : Suami : TD : 150/90, N : 90, RR : 22, S : 36OC
- Nyeri Tengkuk
- Sakit Kepala
ISPA : Istri : TD : 110/70, N : 94, RR : 28, S : 37OC
- Batuk Berdahak
- Flu
- Sesak Napas
IX. Apakah ada keluarga yang merokok
(1) Ya (2) Tidak
X. Yang Lainnya
A. (Makanan dan Gizi) Apakah makan sayur tiap hari?
(1) Ya (2) Tidak
B. (Gigi) Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit gigi?
(1) Ya (2) Tidak
 ANALISIS DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Suami mengalami Hipertensi TD : 150/90, N : 90, RR : 22, S : 36OC
- Nyeri tengkuk Nilai Normal :
- Sakit kepala TD : 120/80, N : 60 – 100, RR : 22 -24, S : 36,5 –
37,5 OC
- Istri mengalami penyakit ISPA TD : 110/70, N : 94, RR : 28, S : 37OC
- Batuk Berdahak Nilai Normal :
- Flu TD : 120/80, N : 60 – 100, RR : 22 -24, S : 36,5 –
- Sesak Napas 37,5 OC

Diagnose Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga
yang mengalami hipertensi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penyakit ISPA yang dialami oleh Ny.
N seperti batuk dan flu

SKORING ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Nyeri akut berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga
yang mengalami hipertensi

Kriteria Bobot Skore Justifikasi

Sifat masalah 1 3/3x1=1 Masalah nyeri karena

hipertensi.

Kemungkinan 2 2/2x2=1 Masalah nyeri dapat

masalah dapat di dicegah dengan
pecah menghindari
pantangan dari
penyakit Hipertensi

Potensi masalah 1 3/3x1= 1 Masalah dapat

untuk dicegah dicegah sesuai
dengan management
nyeri dan pengobatan
yang tepat.

Menonjolnya 1 1/2x1=1/2 Masalah tidak perlu

masalah segera ditangani
karena nyeri tidak
 terlalu dirasakan.

Jumlah 3½

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penyakit ISPA yang dialami oleh Ny. N
seperti batuk dan flu

Kriteria Bobot Skore Justifikasi

Sifat masalah 1 3/3x1=1 Masalah bersihan

jalan nafas pada ibu
Kurang sehat dan bapak yang
mengalami batuk dan
flu.

Kemungkinan 2 2/2x2=2 masalah dapat diubah

masalah dapat di dengan tindakan
ubah dengan mudah keperawatan, dan
pengobatan.

Potensi masalah 1 2/3x1=2/3 Masalah cukup dapat

untuk dicegah dicegah karena
influensa dapat
Cukup meneular melalui
udara.

Menonjolnya 1 1/2x1=½ Keluarga

masalah mengatakan sudah
berusaha ke klinik
terdekat untuk
mengatasi batuk dan
flu.

Jumlah 4.17

Prioritas Diagnosa Keperawaran:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penyakit ISPA yang dialami oleh Ny.
N seperti batuk dan flu (4,17)
2. Nyeri akut berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga
yang mengalami hipertensi. (3 ½)
2.Keluarga mampu Verbal  Keputusan 1. Beri penjelasan
mengambil keluarga untuk tentang penyakit
keputusan yang mengontrolkan ISPA yang
tepat. Ny.N ke dapat terjadi
pelayanan komplikasi
kesehatan
 Keluarga Ny.N
3.Keluarga Psikomotor dapat melakukan 1. Ajarkan kepada
mampu perawatan keluarga untuk
melakukan kesehatan latihan nafas dalam
perawatan dan batuk efektif
kesehatan agar bersihan jalan
nafas menjadi
efektif dan tidak
terjadi komplikasi.
2. Beri kesempatan
kepada keluarga
untuk
mempraktekkan
cara nafas dalam
dan batuk efektif.
3. Beri pujian positif
atas partisipasi
keluarga.
Psikomotor  Keluarga Ny. N 1. Menganjurkan
4. Ny.N bersama senantisa keluarga untuk
anggota keluarga memeriksakan mengontrol
mampu diri/mengontrol kesehatan di
memanfaatkan kesehatan diri ke Puskesmas/
pelayanan pelayanan RS/Klinik
kesehatan yang kesehatan
ada
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1.Keluarga dapat Verbal  Keluarga dapat 1.kaji pengetahuan
dengan ketidakmampuan kunjungan dan mengenal masalah menjelaskan keluarga tentang
keluarga dalam merawat tindakan keperawatan Hipertensi pengertian pengertian
anggota keluarga yang nyeri yang dirasakan hipertensi Hipertensi
mengalami hipertensi hilang.  Keluarga dapat 2.jelaskan pada
menyebutkan tanda keluarga tantang
dan gejala hipertensi, tanda
Hipertensi dan gejala serta
 Keluarga dapat cara
menjelaskan cara pencegahannya.
mencegah 3.Bimbing keluarga
hipertensi untuk mengulang
kembali apa yang
dijelaskan oleh
keluarga
3.Beri pujian atas
jawaban yang di
sampaikan oleh
keluarga.
2. Keluarga mampu Verbal  Keputusan 1. Ajarkan tantang
mengambil keluarga untuk penyakit
keputusan yang mengontrol Tn S hipertensi yang
tepat ke fasilitas dapat terjadi
kesehatan.. komplikasi dan
bahayanya.
3. Keluarga Psikomot Keluarga Tn S mampu 1. ajarkan cara
mampu or melakukan Perawatan menggunakan tensi
melakukan Kesehatan. digital pada
perawatan keluarga.
kesehatan. 2. ajarkan kepada
keluarga untuk
kompres hangat
pada bagian yang
nyeri
3. ajarkan teknik
napas dalam.
4. anjurkan minum
obat penurun
tekanan secara
rutin.
1. Menganjurkan
4. Tn S bersama Psikomo  Keluarga Tn. S
keluarga untuk
anggota keluarga tor senantiasa
rutin
mampu memeriksa/men
mengontrol
memanfaatkan gontrol tekanan
tekanan darah
pelayanan darah di fasilitas
Tn S ke
kesehatan kesehatan.
fasilitas
kesehatan.
 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan Tujuan Khusus Evaluasi Intervensi

No Tujuan Umum (TUM)
Keluarga (TUK) Kriteria Standar Keperawata
n
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1.Keluarga dapat Verbal  Keluarga dapat 1. Kaji pengetahuan
efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan mengenal masalah menjelaskan keluarga tentang
penyakit ISPA yang dialami bersihan jalan nafas ISPA pengertian ISPA. ISPA
oleh Ny. S seperti batuk dan menjadi efektif.  Keluarga dapat 2. Jelaskan pada
flu menyebutkan keluarga tentang
tanda dan gejala pengertian,
ISPA tanda/gejala
 Keluarga dapat tindakan yang
menjelaskan dilakukan bila
perawatan salah satu
keluarga yang anggota keluarga
menderita menderita
Penyakit ISPA. Penyakit ISPA
3. Bimbing
keluarga untuk
mengulang
kembali apa
yang dijelaskan
oleh perawat.
4. Beri pujian atas
jawaban yang
disampaikan
oleh keluarga.