SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :. Faiki

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 11-juni 2000
Pendidikan Terakhir : Madrasah Aliyah
Alamat Domisili : kp pelamunan ds pelamunan RT/RW 001/003 kec Kramat watu
Alamat KTP : kp puloasem RT/RW 006/002 ds Cibodas kec tanara
Nama Penjamin*) : H.martapura
Hubungan Penjamin – Peserta : Orang Tua/Kepala Sekolah/Dosen**)
No. Telepon/ HP Penjamin : …………………………………………………………….

Dengan ini, jika saya dinyatakan lolos seleksi sebagai peserta, saya:

1. Bersedia untuk mengikuti Kegiatan: Saya bersedia mengikuti kegiatan dan akan menaati
peraturan nya ***) yang diselenggarakan pada tanggal 31/Agustus/2020 s.d 21/September /2020
****)
secara online.
2. Tidak akan mengundurkan diri tanpa alasan yang jelas.
3. Menaati semua tata tertib kegiatan di BPPTIK Kominfo.
4. Memiliki perangkat TIK sesuai dengan skema yang telah dipersyaratkan.
5. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya tidak diperbolehkan mendaftar sebagai calon peserta kegiatan secara gratis lainnya
yang diselenggarakan oleh BPPTIK Kominfo.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

16, Agustus 2020

Mengetahui, Hormat saya

Penjamin**)

( …………...........………..... ) ( ……………………………….. )

Keterangan:
*)
Penjamin adalah orang tua, kepala sekolah, atau dosen
**)
Coret yang tidak perlu
***)
Isilah dengan nama pelatihan yang akan diikuti
****)
Isilah dengan tanggal kegiatan yang Anda pilih