Lampiran 8

Surat Sekretaris Jenderal

Nomor :
Tanggal : November 2017

PERSYARATAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA ANGGARAN

DANA ALOKASI KHUSUS SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN TA 2018

P KETERANGAN
E
RS
Y
JENIS DAK MENU / KEGIATAN A
R
AT
A
N
Persyaratan Umum:
a. Rincian rencana penggunaan DAK Subbidang Pelayanan
Kefarmasian TA 2018
b. TOR setiap menu/kegiatan (penyediaan obat,
pembangunan baru/rehab, sarana prasarana)
c Surat pernyataan menjamin ketersediaan obat dan Format terlampir (lampiran 9)
BMHP minimal 18 bulan yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan diketahui
oleh Bupati/Walikota
d Surat pernyataan kesanggupan pelaksanaan pekerjaan Format terlampir (lampiran 10)
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan diketahui oleh Bupati/Walikota

Persyaratan Khusus:
A. Fisik 1. Penyediaan obat dan BMHP di 1 Rencana Kebutuhan Obat (RKO) untuk penyediaan obat Format terlampir (lampiran 11)
 tingkat Kabupaten/Kota dan BMHP yang bersumber dari DAK
2 Surat pernyataan penyediaan obat dan BMHP yang Format terlampir (lampiran 12)
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

2. Pembangunan baru /
perluasan / rehabilitasi
instalasi farmasi Provinsi /
Kabupaten / Kota

a. Pembangunan baru 1 Dokumen bukti kepemilikan lahan oleh pemerintah

instalasi farmasi daerah, yaitu sertifikat atau bukti proses sertifikat
kepemilikan lahan di BPN, dan/atau pembebasan dari
hak tanah adat
2 Surat pernyataan peruntukan lahan bagi instalasi Format terlampir (lampiran 13)
farmasi dan tidak akan mengalihfungsikan, yang
ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan dan diketahui
Kepala Daerah (khusus pembangunan baru atau
relokasi, dan kendaraan)
3 Usulan pembangunan yang ditandatangani Kepala
Dinas Kesehatan, dengan melampirkan master plan,
gambar/block plan, unit cost (per m²) dan RAB yang
ditetapkan oleh Dinas Pekerjaan Umum setempat

b. Rehabilitasi/perluasan 1 Hasil penilaian kerusakan sedang atau berat terhadap

Instalasi Farmasi instalasi farmasi, dan spesifikasinya ditentukan oleh
instansi berwenang (Dinas PU setempat) (khusus
rehabilitasi)
2 Usulan pembangunan yang ditandatangani Kepala
Dinas Kesehatan, dengan melampirkan master plan,
gambar/block plan, unit cost (per m²) dan RAB yang
ditetapkan oleh Dinas Pekerjaan Umum setempat
 3. Penyediaan sarana prasarana 1 Surat pernyataan penyediaan sarana prasarana Instalasi Format terlampir (lampiran 14)
Instalasi Farmasi Farmasi
2 Referensi harga untuk setiap barang sarana prasarana
yang akan disediakan

B. Non Fisik 1. Distribusi obat, vaksin, dan 1 Prosedur atau SOP yang terdokumentasi dan disahkan Format terlampir (lampiran 15)
BMHP dari Instalasi Farmasi oleh pejabat terkait, untuk melaksanakan distribusi
Kabupaten/Kota ke puskesmas obat
2 Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) kegiatan

2. Pemanfaatan sistem informasi 1 SK penunjukkan petugas pengelola sistem informasi

logistik obat dan BMHP di logistik obat dan BMHP di Dinas Kesehatan, yang
Instalasi Farmasi Pemerintah memuat identitas petugas tersebut (nama, no telpon
yang dapat dihubungi), dan uraian tugasnya.
2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) kegiatan termasuk untuk
penyelenggaraan pertemuan dan konsultasi, langganan
jasa, honor.
3 Progres implementasi e-logistik Format terlampir (lampiran 16)