SURAT PERNYATAAN

Pada hari , tanggal Agustus 2020 bertempat di Watumalang,

menerangkan bahwa saya wali murid/ orang tua dari peserta didik :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menerangkan bahwa nama orang tua yang ada di ijasah SD tidak sesuai dengan yang ada di
akte kelahiran. Oleh karena itu kesalahan yang ada pada ijasah SD kami rubah sesuai dengan yang ada
di akte kelahiran sebagai dasar penulisan ijasah SMP dengan data sebagai berikut:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua :
Keterangan tersebut yang ada di ijasah SD kami rubah sesuai dengan akte kelahiran nomor
………………………………………………, menjadi :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir:
Nama Orang Tua :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya dan
saya sampaikan terima kasih.

Watumalang, Agustus 2020

Hormat Kami
Peserta Didik Orang tua/ Wali Murid

Materai

…………………………………\ …………………………………

Saksi :
1……………………………………..
2. ……………………………………
3. ……………………………………