DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PALUPUH
Jln. Raya Bukittinggi – Medan Km. 25
Hp. 08116603728 Kode Pos 26151

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALUPUH

NOMOR: 104/SK/8.4.4.1/PUSK-PLP/XII/2017

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS PALUPUH,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

keselamatan pasien puskesmas, maka dipandang perlu
adanya penetapan kelengkapanisi rekam medis;
b. bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi
utama mengenai identitas, proses asuhan dan perkembangan
pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang penting;
c. bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada
berkas rekam medis di Puskesmas Palupuh, maka perlu
disusun kebijakan tentang isi rekam medis;
d. bahwa sebagaimana yang dimaksud pada huruf a, huruf b
dan huruf c diatas, maka perlu ditetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Palupuh.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269 / MENKES / PER /
III / 2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 915);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis (Berita Negara Republik
indonesia tahun 2013 nomor 1128);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALUPUH TENTANG ISI

REKAM MEDIS.
KESATU : Menetapkan isi rekam medis Puskesmas Palupuh.
KEDUA : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus
dituliskan oleh penyedia pelayanan kesehatan di Puskesmass
Palupuh.
Nama :Azia Driva
Nip :196512201987032002
KETIGA : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka dapat dilakukan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palupuh
Pada tanggal :7 Desember 2017
KEPALA PUSKESMAS PALUPUH,

IBNU FAJAR PUTRA

 LAMPIRAN
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Palupuh
Nomor : 104/8.4.4.1/PUSK-PLP/XII/2017
Tanggal :7 Desember 2017

ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS PALUPUH

1. Rekam medis Puskesmas Palupuh adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien;
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik;
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan.
4. Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan.
5. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
f. rencana peñata laksanaan;
g. pengobatan atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j. persetujuan tindakan medis (informed consent) bila diperlukan.
6. Sedangkan isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di UGD Puskesmas Palupuh;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
 darurat dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain;
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
1. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; dan
c. identitas yang menemukan pasien.
2. Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pengobatan massal dicatat dalam
rekam medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
3. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama inisial,waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
4. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
5. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
6. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola rekam medis dan Kepala Puskesmas.

KEPALA PUSKESMAS PALUPUH

IBNU FAJAR PUTRA