LAMPIRAN

PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit : Ny. R Diagnosa Medis : Asma Bronkial

Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah sakit :

Keadaan umum Sirkulasi/cairan Perkemihan Pernapasan

: Baik Pola BAK 5x/hr, Sianosis:-
Kesadaran Bunyi Vol 1000 ml/hr Sekret +
: Composmentis jantung Irama reguler: +
GCS : S1,S2 Kemampuan Wheezing –
4,5,6 tunggal BAK: Ronki : -
TTV Asites : - Mandiri/bantuan Alat bantu nafas :-
TD: 100/80 mmHg Akral sebagian/tergantun Dispnea :-
N: 82 x/menit g Sesak :-
RR: 23 x/menit Tanda anemia: Stidor :-
Konjungtiva tidak Alat Krepitas : -
anemis bantu:
Lidah bersih Tidak/ya
bibir pucat
akral Gunakan obat :
hangat Tidak/ya
Kemampuan
BAB:
Mandiri/bantuan
sebagian/tergantu
ng

Alat
bantu:
Tidak/ya
Nafsu makan : Ekstrmitas atas Kulit
Berkurang/tidak : Bebas/terbatas/ Jaringan parut
kelemahan/ memar
Abdomen kemumpuhan laserasi Ulserasi
Bising usus : (kanan/kiri) pus.......
8-10x/menit Bulae/lepuh/perdarahan bawah kulit
Ektremitas Krustae
Kebiasaan makan- bawah: Luka bakar kulit.......derajat......
minum: Bebas/terbatas/ Perubahan warna.....
Mandiri/bantuan kelemahan/ Dekubitus : grade.......lokasi.......
sebagian/ kelumpuhan
tergantung (kanan/kiri)
Berdiri :
Alergi makanan/ mandiri/bantu
minuman : sebagian/
Tidak/ya tergantung
B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini
Tugas Keluarga :
√ Dapat Dijalankan Tidak Dapat Dijalankan
Bila Tidak Dijalankan, Sebutkan : Dapat dijalankan
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi :
√ Baik Disfungsional
Peran Keluarga :
√ Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga :
√ Tidak Ada Konflik Nilai Ada Konflik
Pengambilan Keputusan dilakukan secara musyawarah
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif :
√ Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial :
√ Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi :
√ Berfungsi Tidak Berfungsi
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme Koping
√ Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga tidak ada stressor
GENOGRAM

X X X X

56 th X X

Keterangan :

X : perempuan meninggal

X : laki-laki meninggal

: perempuan

: laki-laki

: garis pernikahan

: garis keturunan

: serumah

: klien dengan usia ?

DENAH RUMAH

Ruang Makan Dapur

Kamar
Kamar tidur
Mandi
Ruang Keluarga
Kamar
Kamar Tidur
Mandi

Ruang Tamu

garasi

Teras rumah

TYPE KELUARGA : Keluarga Inti (Nuclear Family)