LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I DENGAN MASALAH

GANGGUAN POLA TIDUR
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi pada
Program Profesi Ners

Nama Kelompok : 2(Dua)

Nama Mahasiswa : Nidya Fildza Hadiani
Dosen Pembimbing : Ns. Henny Yulianita, S.Kep.,M.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJAJARAN
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I DENGAN MASALAH
GANGGUAN POLA TIDUR

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
1. Bio Data
Klien : Penanggung Jawab :
 Nama : Nn. I  Nama : Tn.A
 Umur : 21 Tahun  Umur : 52 Tahun
 Tanggal Lahir : 4 Mei 1999  Jenis Kelamin: Laki-laki
 Jenis Kelamin : Perempuan  Alamat : Mahkota Indah
 Alamat : Mahkota Indah  Agama : Islam
 Status Pernikahan : Belum menikah  Pekerjaan :Wirausaha
 Pendidikan : D3  Hubungan dengan klien : Ayah
 Pekerjaan : Mahasiswi
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 No. Medrek :-

2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh sulit tidur
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 September 2020 pukul 16.00 WIB
Klien mengatakan semenjak adanya pandemi ini membuatnya tidak bisa tidur
pada malam hari dan hanya bisa tidur dari pukul 06.00-14.00. Sehingga ketika
bagun merasa pusing dan lemas. Klien mengatakan sudah pernah mencoba
tidak tidur dipagi hari, namum malam hari juga masih tidak merasa mengantuk.
Klien mengatakan jika saat ini sedang mengalami mencret yang dikarenakan
sehari sebelumnya memakan makanan yang sangat pedas, dalam satu hari
sudah 4 kali ke kamar mandi.
P : Pusing dan lemas
Q : Pusing seperti berkunang-kunang dan lemas seperti belum makan
R : Pusing terasa di kepala bagian kiri kanan
S : Pusing skala 5 dari 10
T :Pusing saat bangun tidur
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah memiliki penyakit DBD sewaktu kecil. Klien juga
mengatakan sering merasakan susah BAB sampai 1 minggu tidak BAB, hal ini
rutin terjadi setiap 1-2 bulan sekali.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Nenek klien memiliki penyakit diabetes.

Genogram
 ( Ny. I)

3. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
 Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
 Jenis Nasi, sayur, lauk, selalu makan Kentang/lauk/sayur dan buah
makanan pedas
 Pantangan Tidak ada
 Keluhan Tidak ada keluhan
Cairan dan Elektrolit
 Frekuensi 5-7 gelas/ hari >8 gelas/hari

 Jenis Air putih Air Putih

 Pantangan
 Keluhan
Eliminasi
BAB
 Frekuensi 3-4 kali / minggu 4 kali sehari
 Warna Kuning kecoklatan
 Konsistensi Lunak Feses masih berbentuk berwarna
kecoklatan
 Keluhan Tidak ada keluhan

BAK
 Frekuensi 5-7 kali/ hari 5-7 kali/ hari
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Istirahat dan Tidur

a. Siang
 Kebiasaan Tidak tidur siang
 Kualitas
 Frekuensi
 Keluhan

b. Malam
 Kebiasaan Tidur malam diatas jam 12 Klien hanya tidur satu kali yaitu
 Kualitas malam pada pagi hari dari pukul 06.00-
 Frekuensi 14.00 (8jam)

 Keluhan
Bangun tidur menjadi pusing dan
lemas
Personal Hygiene
 Mandi 2 kali/hari 1 kali/hari
 gosok gigi 2-3 kali/hari 2-3 kali/hari
 Berpakaian 2 kali/hari 1 kali/hari
 Keramas 1 kali/hari 1 kali/hari
  Gunting kuku Ketika kuku panjang Kuku klien tampak panjang
 Berhias Klien berhias ketika ingin pergi Klien berhias ketika ingin pergi
 Keluhan keluar rumah keluar rumah
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Mobilisasi Klien dapat duduk, berjalan, Duduk, berjalan, berlari

berlari

Aktifitas Mengerjakan tugas kuliah, Mengerjakan tugas kuliah,

jalan ke kampus, mengikuti masak, menonton
kegiatan-kegiatan kuliah dan (di lakukan pada malam hari)
Olahraga proyek
 Jenis Olahraga mandiri (senam) di
dalam rumah
 Frekuensi 1 minggu sekali namun tidak
rutin
 Durasi 30 menit

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Penampilan Umum:
Klien terlihat memiliki cara berpakaian yang rapih, memiliki
kemampuan bicara yang normal, tidak terlihat memiliki kesulitan dalam
bernafas, tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan, memiliki
struktur tubuh yang lengkap, ekspresi wajar yang ceria dan mood yang
baik.
(2) Kesadaran:
Compos Mentis
E:4 M:6 V:5
(3) Orientasi : Baik

b) Tanda-tanda vital
(1) Temperatur : 36,5º C
(2) Denyut Nadi : 80x/menit
(3) Respirasi : 18x/ menit
(4) Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
(5) Keluhan :-
c) Antropometri
(1) BB : 58 kg
(2) TB : 160 cm
(3) LLA :-
(4) TLK :-
(5) BMI : 58/ (1,6 x 1,6) = 22,65 (Normal)
d) Pemeriksaan menyeluruh
(1) Kulit
Warna kuning langsat, kulit tertihat bersih dan tidak kering, turgor kulit
baik
(2) Kepala dan Leher
(a) Bentuk : Kepala oval
(b) Rambut dan Kulit kepala : Rambut berwarna hitam sedikit
bergelombang, kulit kepala bersih, tidak ada lesi dan ketombe, tidak
terdapat nyeri tekan, arteri temporal teraba
(c) Ekspresi wajah : Tidak tampak lemas
(d) Wajah : Muka klien bersih, tidak adanya jerawat, namun
terdapat luka gores kecil pada pipi sebelah kanan, pergerakan otot
 wajah normal, (N. VII,V) normal, senyum simetris, tidak ada nyeri
tekan pada wajah
(e) Mata : Bentuk mata simetris, pertumbuhan alis dan
bulu mata lebat, posisi simetris, kelopak mata baik, konjungktiva
tidak anemis, sklera putih jernih, reflek pupil terhadap cahaya baik
mengecil, kornea dan iris tidak terdapat peradangan, gerakan bola
mata baik, akomidasi mata normal, ketajaman penglihatan (NII)
kurang baik, klien menggunakan kacamata minus kanan (-1) kiri (-
0,5)
(f) Telinga : Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang,
tidak adanya nyeri, lubang telinga tidak ada serumen dan benda
asing, tidak ada perdarahan, ketajaman pendengaran (N. VIII) baik.
(g) Hidung : Bentuk hidung tidak simetris, tidak adanya
pernafasan cuping hidung, tidak adanya nyeri tekan dan tidak ada
peradangan daerah sinus, tidak ada pengeluaran darah, dan cairan.
(h) Mulut : Bibir tampak sedikit kering, warna pink
kehitaman.
(i) Rongga mulut : Tidak ada stomatitis, gigi tampak sedikit kuning,
tidak ada caries gigi,terdapat gigi yang copot pada area kanan atas,
lidah tempak bersih, warna merata, dapat digerakan, fungsi
pengecapan (N.IX) baik, tidak ada pembengkakan tonsil.
(j) Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada deviasi trakea,
tidak ada lesi, kekuatan otot (N. XI) baik, ROM leher baik, tidak ada
peradangan dan massa, tidak ada peningkatan vena jugularis (JVP),
nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
(k) Keluhan :-

(3) Dada
(a) Inspeksi : Posisi trakhea di tengah, bentuk dada simetris,
ekspansi dada simetris, klien tidak terlihat sesak dan tidak
menggunakan otot bantu pernafasan. Pada bagian posterior posisi
prosesus spinous lurus dan skapula simetris
(b) Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, getaran taktil fremitus
simetris, palpasi payudara tidak terdapat pembesaran nodus dan
massa
(c) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung, batas jantung
batas kanan ICS II dan ICS IV linea sternalis dekstra, batas kiri ICS
II dan ICS V linea midclavicula sinistra (jantung tidak membesar)
(d) Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan, BJ I-II
reguler
Keluhan :

(4) Perut
(a) Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada luka di abdomen, tidak
ada selulit
(b) Auskultasi : Bising usus 12x/menit
(c) Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan organ, tidak teraba massa
(d) Perkusi : perkusi abdomen normal, kuadran 1 dullnes,
kuadran 2 timpani, kuadran 3 timpani kuadran 4 timpani
(e) Keluhan :-

(5) Ekstremitas
(a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi : Warna kulit normal, tidak ada sianosis/
kemerahan/ lesi dan luka, jari tangan lengkap
 Pergerakan : Dapat bergerak bebas
  Kekuatan otot : 5 5 ‫׀‬
 Reflek tendon : Baik
 Massa otot : -
 CRT : < 2 detik
 Turgor : < 2 detik
Keluhan :-

(b) Ekstremitas Bawah

 Inspeksi : Kedua kaki lengkap, jari kakai lengkap,
terdapat bekas bekas luka, warna kulit normal, tidak ada luka
dan pembengkakan.
 Pergerakan : Dapat bergerak bebas
 Kekuatan otot : 5 5 ‫׀‬
 Homan Sign : Negatif
 Babinsksi : Negatif
 Reflek tendon : Baik
 Massa otot : -
 CRT : < 2 detik
 Turgor : < 2 detik
 Keluhan :-

4. Data Psikologi:
Klien bertanya apakah kondisinya bisa kembali seperti dulu
5. Data Sosial dan Spiritual
 Klien mengatakan orang yang selalu ada ketika sakit yaitu keluarga terutama
ibunya
 Klien mengatakan kondisinya saat ini yang memiliki pola tidur yang salah
sama sekali tidak mengganggu ibadahnya kepada Allah karena sebisa mungkin
tidak tidur sebelum solat, walaupun kadang-kadang untuk sholat zuhur terlalu
mepet jam 14.00

6. Gambaran Konsep Diri

Citra tubuh : Klien mengatakan menerima keadaanya dan berusaha memperbaiki
pola tidur seperi normal
Peran diri : Klien mengatakan akan berusaha menjalankan perannya sebagai
seorang anak yang berbakti kepada orang tua sehingga rela tidak tidur
untuk mengerjakan tugas kuliah demi mendapatkan hasil yang
maksinal
Ideal diri : Klien mengatakan keinginannya untuk memperbaiki pola tidurnya
Harga diri : Klien mengatakan saat mengalami perut buncit karena konstipasi
atau mata lelah karena kurang tidur, klien tidak merasa malu atau
inssecure.

7. Terapi Obat
 Microlax tablet / gel : Untuk membantu melunakan feses

B. Analisa Data
Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
DS : Pola kebiasaan tidur dipagi Gangguan pola tidur
 Klien mengatakan hari  Merangsang area
semenjak adanya Supra Chiasmatic Nucleus
pandemi ini (SCN)  Merubah pola irama
membuatnya tidak sirkardian --> Pengaturan jam
tidur biologis 
 bisa tidur pada malam meningkatkan melatonin
hari dan hanya bisa tubuh  timbul rasa kantuk
tidur dari pukul 06.00- pada pagi hari  Gangguan
14.00. Sehingga ketika pola tidur
bagun merasa lemas.
 Mengerjakan tugas
kuliah, masak,
menonton (di lakukan
pada malam hari

DS : Beraktivitas diwaktu Keletihan

 Mengerjakan tugas tidur  Gangguan
kuliah, masak, tidur 
menonton
(di lakukan pada malam hari)
 Klien mengatakan
semenjak adanya
pandemi ini
membuatnya tidak
bisa tidur pada malam
hari dan hanya bisa
tidur dari pukul 06.00-
14.00. Sehingga ketika
bagun merasa lemas.
 Ketika bagun tidur
merasa pusing dan
lemas.
 Pusing seperti
berkunang-kunang dan
lemas seperti belum
makan
 Pusing terasa di kepala
bagian kiri kanan
 Pusing skala 5 dari 10

DS : Makan yang tidak teratur  Resiko Defisit Nutrisi

 Ketika bagun tidur Penurunan asupan energy 
merasa pusing dan Asupan nutrient tidak adekuat
lemas.  Resiko Defisit Nutrisi
 Makan 1 kali/hari
(Kentang/lauk/sayur
dan buah)
DO :
 Terdapat gigi yang
copot pada bagian
kanan atas
DS : Makanan pedas yang Resiko Konstipasi
 Klien mengatakan berlebihan  Panas pada usus
tidak bisa makan  menghabiskan cairan yang
kalau tidak pedas digunkan untuk melembabkan
feses  feses menjadi keras
  Klien juga Resiko konstipasi
mengatakan sering
merasakan susah BAB
sampai 1 minggu tidak
BAB, hal ini rutin
terjadi setiap 1-2 bulan
sekali

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pola irama sirkardian dibuktikan
dengan Klien mengatakan semenjak adanya pandemi ini membuatnya tidak bisa tidur
pada malam hari dan hanya bisa tidur dari pukul 06.00-14.00. Sehingga ketika bagun
merasa lemas.
2. Resiko Defisit Nutrisi dibuktikan dengan ketika bagun tidur merasa pusing dan lemas.
Makan 1 kali/hari (Kentang/lauk/sayur dan buah)
3. Resiko konstipasi dibuktikan dengan Klien mengatakan tidak bisa makan kalau tidak
pedas. Klien juga mengatakan sering merasakan susah BAB sampai 1 minggu tidak
BAB, hal ini rutin terjadi setiap 1-2 bulan sekali.

Rencana Asuhan Keperawatan

(Nursing Care Plane)

Nama Pasien : Ny. I

Diagnosa :
Gangguan Pola Tidur
Tanggal : 4 September 2020

No Diagnosa Perencanaan
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Dukungan Tidur
1. berhubungan dengan intervensi dalam 1x30 a. Observasi Observasi
kurang control tidur menit : - Lakukan pengkajian - Untuk mendapatkan
dibuktikan dengan 1. Keluhan sulit permasalahan gangguan informasi dasar sert
DS : tidur cukup tidur klien karakteristik menentukan interve
menurun dan penyebab gangguan keperawatan yang t
D. Klien
2. Keluhan pola tidur - Untuk menghindari
mengatakan
sering terjaga - Identifikasi makanan akibat makanan/min
semenjak adanya
cukup dan minuman yang yang dapat mengga
pandemi ini
menurun mengganggu tidur tidur
membuatnya
3. Keluhan pola b. Terapeutik
tidak bisa tidur
tidur berubah - Berikan susu hangat Terapeutik
pada malam hari
menurun sebelum tidur - Untuk meningkatka
dan hanya bisa
4. Lemas dan - Kurangi hal yang dapat ngantuk
tidur dari pukul
pusing cukup mengganggu tidur,
06.00-14.00.
menurun seperti kecilkan volume - Untuk mengurangi
Sehingga ketika
hp dan alarm gangguan sebelum t
bagun merasa
- Tingkatkan aktifitas
pusing dan
disiang hari dan kurangi - Agar membuat lelah
lemas.
 No Diagnosa Perencanaan
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
aktifitas sebelum tidur malam hari dan men
- Anjurkan mandi air beban pikiran ketika
hangat sebelum tidur tidur
- Berikan keadaan tempat
tidur yang nyaman dan - Untuk membuat ras
bersih nyaman ketika ingin
dan merileksasikan
sehingga tidur teras
nyenyak

c. Edukasi Edukasi
- Anjurkan menepati - Untuk merelekskan
kebiasaan waktu tidur dan otot sehingga
- Ajarkan relaksasi otot menimbulkan rasa k
progresif

d. Kolaborasi pengobatan - Untuk membantu

sedative setengah jam menenangkan dan
sebelum tidur menimbulkan rasa

2.. Resiko Defisit Nutrisi 1. Manajemen nutrisi

dibuktikan dengan a. Observasi Observasi
ketika bagun tidur - Identifikasi status - Mengetahu
merasa pusing dan nutrisi nutrisi klie
lemas. Makan 1 - Monitor asupan kurang ata
kali/hari makanan berlebih
(Kentang/lauk/sayur - Monitor berat badan - Mengetahu
dan buah) - Identifikasi kebutuhan kalori yang
kalori dan jenis nutrisi konsumsi
 BB Relatif - Mengetahu
= (BB/TB)-100) x 100% mengevalu
= (58/160)-100) x 100% penruna at
= 96,6% (Normal) kenaikan b
 Kebutuhan gizi berdasarkan badan klien
Angka Metabolisme Basal - Mengetahu
= 665+(9,6 x BB) + (1,8 x kebutuhan
TB) – (4,7 x Usia) klien
=665 + (9,6 x 58) + (1,8 x
1,6) – (4,7 x 21)
= 665+556,8+2,88-98,7
=1.116 kkal
 Kecukupan Energi
AKE = 1.116 x 1,55
= 1,730 kkal
 No Diagnosa Perencanaan
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 Kebutuhan kalori menjadi
karbohidrat, protein dan
lemak
- Karbohidrat
= 50-60 % x 1,116
= 5,58-6,696 kkal
= 1,395-1,674 gr/hari
- Protein
= 10-15 % x 1,116
= 11,16-16,74 kkal
= 2,79-4,185 gr/hari
- Lemak
= 35-40 % x 1,116
= 39,025- 44,64 kkal
= 4,3361- 4,96 gr/hari
Edukasi
b. Edukasi - Agar klien
- Ajarkan plihan bariasi yan
makanan yang sesuai dan yang s
dengan kebutuhan kebutuhan
kalori - Untuk
- Jelaskan pentingnya meningkat
makan makanan pengetahua
dengan gizi seimbang dan sebaga
evaluasi kl
dengan ma
makanan y
bergizi
3. Resiko konstipasi Setelah dilakukan 2. Pencegahan Konstipasi
dibuktikan dengan intervensi selama 1x 24 a. Observasi Observasi
Klien mengatakan tidak jam : - Identifikasi faktor - Untuk mengetahui p
bisa makan kalau tidak 1. resiko terjadinya konstipas
pedas. Klien juga - Monitor tanda gejala - Mengawasi gejala-g
mengatakan sering konstipasi yang mungkin timb
merasakan susah BAB b. Terapeutik Terapeutik
sampai 1 minggu tidak - Lakukan massage - Untuk memperlanca
BAB, hal ini rutin abdomen jika sulit peristaltik usus dan
terjadi setiap 1-2 bulan BAB mereleksasikan otot
sekali. perut
e. Edukasi Edukasi
- Anjurkan berjalan 15- - Unutk melatih otot
20 menit 1-2 kali/hari anus
- Kurangi makan pedas - Untuk membuat fes
dan perbanyak makan keras
berserat 25-30 gr/hari - Untuk memperlanca
- Anjurkan minum air defekasi
putih sesuai kebutuhan
= 30-50 ml/kbBB/hari
=1740 ml – 2900
ml/hari

Keterangan : Tujuan berdasarkan P, Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasar E

Sumber :
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesai (Cetakan II).
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1 Cetakan).
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1 Cetakan).
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama :
Diagnosa :
No
No Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
.
DX
S:
1. O:
A:
P:
I:
E:
R:

S:
2. O:
A:
P:
I:
E:
R:

S:
3. O:
A:
P:
I:
E:
R: