Kepada YTH.

PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Cabang Surabaya Mulyosari
Jl. Raya Mulyosari no 360 D-E
Surabaya

Perihal : Pemberian Kuasa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
No.KTP :
Alamat :
No. Telp :

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama :
No.KTP :
Alamat :
Untuk melakukan segala urusan yang terkait dengan
No rekening : ..................................
Nama : ..................................
di Bank mandiri Cabang Surabaya Pakuwon, mencakup transaksi yaitu :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan membebaskan PT.Bank Mandiri
(Persero) Tbk dari segala tuntutan yang timbul di kemudian hari, dan surat kuasa ini berlaku sampai
dengan adanya pencabutan secara tertulis dari kami, terimakasih.

Surabaya, ……………….. 2020

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(materai)

*dilampiri ktp pemberi dan penerima kuasa