A.

Format BOP - 013

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

TAHAP I (SATU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADAM LOBANG
Jabatan : Kepala SPNF PKBM HANDAYANI AIMOLI
Alamat : WAHING, RT
Kecamatan : ALOR BARAT LAUT KAB. ALOR NTT
Dengan ini menyatakan bahwa :
1 Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD telah digunakan dalam
rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan belanja DAK Non Fisik BOP PAUD adalah sebagai berikut :
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp. 7.800.000
Penggunaan Dana BOP PAUD :
a. Program Pembelajaran : Rp 4.290.000
b. Program Pendukung : Rp 2.730.000
c. Kegiatan lainnya : Rp 780.000
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 11 Mei 2020

Kepala SPNF PKBM Handayani Aimoli

Materi 6000

( ADAM LOBANG)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS PENDIDIKAN
SATUAN PENDIDIKAN NON FORMAL
PKBM HANDAYANI
Email:pkbmhandayani37@gmail.com website:pkbmhandayani.gosch.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ADAM LOBANG

Jabatan : KEPALA SPNF PKBM HANDAYANI AIMOLI
Alamat : WAHING, DESA AIMOLI KEC. ALOR BARAT LAUT KAB. ALOR NTT

2. Nama : KAMSINA PILA

Jabatan : Bendahara

Alamat : WAHING, DESA AIMOLI KEC. ALOR BARAT LAUT KAB. ALOR NTT

Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menggunakan Dana Hibah Tahun 2020 Kepada SNPF
PKBM HANDAYANI AIMOLI secara benar dan tepat.

Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana tersebut, maka kami
siap mempertanggungjawabkannya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi,11 MEI 2020

KEPALA SPNF, BENDAHARA,
PKBM HANDAYANI

ADAM LOBANG KAMSINA PILA

 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS PENDIDIKAN
SATUAN PENDIDIKAN NON FORMAL
PKBM HANDAYANI
Email:pkbmhandayani37@gmail.com website:pkbmhandayani.gosch.id

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ADAM LOBANG
Tempt tanggal Lahir : WAHING, 05 MEI 1970
Alamat : RT 06 RW 03 DESA AIMOLI KEC. ALOR BARAT LAUT

2. Nama : KAMSINA PILA

Tempt tanggal Lahir : WAHING, 13 MEI 1970
Alamat : RT 06 RW 03 DESA AIMOLI KEC. ALOR BARAT LAUT

Bahwa dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan Dana Hibah

yang di berikan oleh Pemerintah Kabupaten Alor dengan ini menyatakan :

1. Sanggup dan bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan Dana Hibah yang diberikan

oleh Pemerintah Kabupten Alor Tahun Anggara 2020 berdasarkan SK BUPATI ALOR Nomor
:…………………………………………………..sebesar Rp……………………………. (………………………………….)
2. Dalam mempergunakan Dana Hibah saya berjanji akan melaksanakannnya secara bersih,
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan Dana Hibah ini
sesuai dengan Naska Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama atau
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah disesuaikan.
3. Dana hibah tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai kegitan lain sebagaimana
yang telah disepakati dalam NPHD.
4. Tidak akan melakukan Praktet Korupsi dan Nepotismen (KKN)

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan sadar, jujur, tanpak paksaan dari siapapun
serta bersedia dikenakan sanksi administrasi serta sanksi moral, bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai ketentua/peraturan perundanng – undangan yang berlaku serta
bersedia mengembalikan Dana Hibah yang telah diterima, apabila tidak memenuhi ketentuan.

PENGELOLA, BENDAHARA,

………………………………………………… ………………………………………………

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
BADAN KEUANGAN DAN ASET

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
TTL : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : RT RW Desa/Kel. Kec.
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………..
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Rekening : ………………………………………………………………………………………………………………..
No. Rekening : ………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa setelah saya menerima Dana HIBAH ini sejumlah
Rp……………………………………..(………………………………………………………………………………………………………)
Digunakan untuk : membiayai operasional satuan PAUD yang terdiri dari Tiga Komponen yaitu
Kegiatan Pembelajaran dan Bermain, Kegiatan Pendukung dan Kegiatan lainnya.

Maka saya akan mengajukan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana HIBAH tersebut
selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah Pelaksanaan Kegiatan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, Mei 2020 1

Yang Membuat Pernyataan ini

=……………………………………………………………….=