dr.

MAULIDIA SYIFA, SpA

S.I.P No. 445/ 6891/ III/ 2020
Jl. Suka Jati Ii No. 210 Medan
TELP. (061)738820
Praktek :
Hari: Senin-minggu
Pukul: 17.00-22.00

Medan........................

R/

Pro :
Umur/BB :

Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa seizin dokter

 APOTEK SEHAT SELALU
Jl. Bahagia No. 1 Medan
Apoteker : apt. Adriana, S. Farm.
SIPA : 111/ 1234567/ X/ 2010 ; SIA : 222/234.56/VI/2015
TELP. 081312345678

Copy Resep
No :........... Tgl:.................

R/

Medan, ...................20.....

(apt. Adriana, S. Farm.)

Pro :
Umur/BB :
  SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NO : SP ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama perusahaan :

Alamat :

Jenis obat-obat tertentu sebagai berikut :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................

Untuk keperluan pedagang besar farmasi/apotek/rumah sakit/sarana penyimpanan sediaan

farmasi pemerintah/lembaga penelitian/ atau lembaga pendidikan *)

Nama :

Alamat :

No. Ijin Sarana :

Medan,................20....

Pemesan

apt. Adriana, S. Farm.

SIPA : 111/1234567/X/2010