A.

Konsep Dasar
1. Definisi
Intranatal care (persalinan) adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput
janin dari tubuh ibu (Nugroho, 2011).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Nurhayati, 2009).
2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Menurut Manuaba dkk, 2010 terjadinya persalinan belum dapat diketahui. Besar
kemungkinan semua faktor bekerja bersama-sama sehingga pemicu persalinan
menjadi multifaktor. Teori kemungkinan terjadinya persalinan, antara lain:
a. Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah
melewati batas tersebut, terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai.
b. Teori Penurunan Progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi pada saat kehamilan 28 minggu karena terjadi
penimbunan jaringan ikat. Pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu.
Produksi progesteron mengalami penurunan sehigga otot rahim lebih sensitif
terhadap oksitosin. Akibatnya, otot rahim mulai berkontraksi setelah mencapai
tingkat penurunan progesteron tertentu.
c. Teori Oksitosin Internal
Oksitosin dikeluarkan oleh hypofisis posterior. Perubahan keseimbangan estrogen
dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi
kontraksi Braxton Hicks. Dengan menurunnya konsentrasi progesterone akibat
tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkat aktivitas.
d. Teori Prostalglandin
Konsentrasi prostalglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu yang
dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostalglandin saat hamil menimbulkan
kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.

His adekuat, pengeluaran

lendir dan darah

Serviks membuka dan

mendorong janin ke bawah

Kepala turun dan

masuk PAP

Kepala dalam keadaan

sinklitismus/asinklitismus

Kepala fleksi

Kepala memasuki
ruang panggul

Putar paksi dalam

Kepala defleksi

Doran, teknus,
perjol, vulka

Ada his dan

meneran

Putar paksi luar

Melahirkan Bahu

Bayi lahir
Sumber: Sarwono, 2008
seluruhnya
3. Pohon Masalah
a. Kala I

Penurunan kadar progresteron, peningkatan kadar

oxytocin, keregangan otot – otot rahim, pengaruh
janin, prostaglandin yang diberikan secara intravena,
plasenta tua

Kontraksi uterus

Dilatasi, penipisan Penurunan O2

2
serviks, iskemik rahim ke dalam
plasenta

Saraf Spinal T XI dan T XII

Risiko Gangguan
Pertukaran Gas Janin
Korteks serebri

Kurang Nyeri perut bagian

bawah, menyebar ke Peningkatan Metabolisme
informasi
mengenai daerah punggung dan
berapa lama paha
nyeri, cara
mengatasi Risiko Kelelahan
nyeri dan Nyeri Persalinan
cemas ibu

Kurang
Pengetahuan
 b. Kala II

Kala II

Kontraksi uterus Kelelahan Pada ibu pada

kala I

Dorongan fetus ke Dorong kuat pada janin

uterus dan serviks ke arah serviks dan Upaya meneran lemah
perinium dan terputus putus

regangan pada Terjadi peregangan yang

uterus dan serviks ↑ sangat besar di daerah Tahanan serviks terhadap
serviks&perinium janin

Perangansangan
reseptor nyeri pada Resiko Kerusakan Janin terjepit di jalan
uterus dan serviks Integritas Kulit (Ibu) lahir

Risiko Cidera Janin

Nyeri Persalinan
 c. Kala III
Kala III
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)

Terlepasnya plasenta dari endometrium Kurang informasi tentang

proses fisiologis

Kurang Pengetahuan

Trauma Jaringan Kesulitan dengan pelepasan Diikuti oleh pengeluaran Janin plasenta lahir
plasenta sisa plasenta

Terputusnya klien
Perubahan peran dan tanggung
kontinuitas jaringan Teknik pelepasan dan Keluarnya darah (normal jawab pada keluarga
pengeluaran uri yang tidak 150-300 cc)
tepat
Pelepasan neurotransmitter Risiko Perubahan Proses
nyeri di korteks serebral Risiko Perdarahan Keluarga

Risiko Cedera Maternal

Risiko Infeksi
Nyeri Plasenta yang tidak lengkap & sisa
plasenta yang masih tertahan di uterus
 d. Kala IV

Partus Kala IV

Episiotomi Robekan jalan lahir Atonia uteri

Terjadi luka Kontraksi

uterus menurun

Iritasi mekanik pada Rest plasenta

saraf dan jaringan

Pelepasan Risiko Perdarahan

neurotransmitter nyeri

Substansi P, serotonin,
prostaglandin keluar

Masuk ke serabut saraf

afferen

Diterima di kornu
dorsalis medulla
spinalis

Korteks serebri

Persepsi nyeri

Nyeri Akut
4. Klasifikasi
Menurut Manuaba, 2008 persalinan dapat diklasifikasikan menjadi 2 macam
yaitu:
1. Menurut definisi/cara persalinan :
a. Persalinan spontan
Proses lahirnya bayi dengan kekuatan/tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-
alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya berlangsung kurang dari
24 jam.
b. Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
c. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
jalan rangsangan.                                                                                           

2. Menurut umur kehamilan dan berat badan yang dilahirkan sebagai berikut :
a. Abortus
Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar
kandungan. Umur hamil sebelum 28 minggu. Berat janin kurang dari 1000
gram.
b. Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 minggu sampai 36 minggu. Berat janin
kurang dari 2499 gram.
c. Persalinan aterm
Persalinan antara umur hamil 37 minggu sampai 42 minggu. Berat janin di
atas 2500 gram.
d. Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur kehamilan 42 minggu. Pada janin terdapat tanda-
tanda post maturitas.
e. Persalinan presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
5. Gejala Klinis
Menurut (Manuaba dkk, 2010) tanda-tanda persalinan antara lain :
1) Kekuatan his semakin serig terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang
semakin pendek.
2) Dapat terjadi pengeluaran pembawa (pengeluaran lendir, lendir bercampur darah).
3) Dapat disertai ketuban pecah.
4) Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks,ada pembukaan.

Menurut Manuaba, 2010 pembagian tahap persalinan sebagai berikut :

1) Kala I (kala pembukaan)
Dimulai dari saat persalinan hingga pembukaan lengkap (10 cm). proses ini
berlangsung antara 18-24 jam yang terbagi dalam 2 fase yaitu:
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut
sampai mencapai ukuran diameter <4 cm.
2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :
a. Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan <4 cm menjadi 4 cm
b. Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 10 cm.
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.
Pemeriksaan dalam
1) Perabaan serviks
a. Lunak dan pendataran serviks
b. Masih tebal atau tipis
c. Pembukaan dan arah serviks
2) Ketuban
a. Sudah pecah atau belum
b. Pembukaan hampir lengkap : pecahkan ketuban
3) Bagian terendah dan posisinya
a. Leopold 3 dan 4
b. Kepala : keras, bulat teraba sutura
c. Letak kepala : penurunan kadar bidang  hodge, ada caput succadeneum
atau tidak, berapa besarnya
d. Bokong dikenal : lunak, deminatornya tulang sacrum
 4) Sifat flour albus
5) Keadaan patologis : tumor, kekakuan serviks, halangan penurunan bagian
terendah

2) Kala II
Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan
lahirnya seluruh janin
Tanda dan gejala :
a. Ibu ingin meneran
b. Perineum menonjol
c. Vulva dan anus membuka
d. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
e. Kepala telah turun didasar panggul
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit
sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris
menimbulkan  rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –
60 menit, dan multipara 15-30 menit.
3) Kala III (kala uri)
a. Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
b. Kontraksi dengan amplitudo sama dengan kala I dan II
c. Terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi plasenta)
Pelepasan plasenta
a.      Menurut Matthew Duncan           : dimulai dari pinggir plasenta (margina)
b.      Menurut Schutze                           : dimulai dari tengah
c. Kombinasi keduanya
Cara Menguji
a. Perasat Kustner
Tangan kanan : tali pusat, tangan kiri → fundus uteri taki pusat masuk
kembali → belum lepas, tetap/tidak masuk → lepas
b.      Perasat Klein
Ibu dimnta mengedan → tali pusat turun kebawah, berhenti mengedan →
tali pusat tetap → lepas tali pusat mesuk kembali → belum lepas
c.      Peerasat Strassinan
Tangan kanan → menarik sedikit tali pusat tangan kiri → mengetok-ngetok
fundus uteri terasa getaran : belum lepas

Tanda pelepasan plasenta

1) Perubahan bentuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan
perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU
berada dibawah umbilikus.
Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus
menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi
kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai
1 jam.
b. Tali pusat memanjang
Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali
pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.
c. Semburan darah tiba – tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong
plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba –
tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika
plasenta memisah.
Hal-Hal yang perlu diperhatikan
a) Perdarahan
b) Kelengkapan plasenta
c) Ada tidaknya plasenta suksenturiata
d) Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada korpus uteri
e) Pengosongan kandung kemih >> mencegah atonia uteri
f) Pemberian uterotunika bila perlu
g) Observasi ruptur perineium atau luka episiotomi yang ada >> hecting
Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta
a) Perdarahan peurperium berkepanjangan
b) Bahaya infeksi
c) Polip plasenta
d) Degenerasi gana >> kuriokarsinoma
 4) Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan
hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali
hubungan yang baru selama satu sampai dua jam.  Pada kala IV ibu masih
membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi,
misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata
jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc
maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan
belum boleh dipindahkan ke kamarnya.
Hal – hal yang harus diperhatikan
a) Kontraksi uterus harus baik
b) Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lain
c) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
d) Kandung kemih harus kosong
e) Luka perineum terawat baik, tidak ada hematoma
f) Bayi dalam keadaan baik
g) Ibu dalam keadaan baik
6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Menurut Manuaba, 2010, pemeriksaan penunjang pada intranatal adalah sebagai
berikut:
a. Rekaman kardiotografi
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance atau
doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung janin.
Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi rahim serta
kemajuan persalinan.
b. Partograf
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan membantu
petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien.
Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses persalinan.
Partograf dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
c. Ultrasonografi (USG)
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan
7. Penatalaksanaan Medis
1) Kala I

1) Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturient

2) Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan
pendampingnya.
3) Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
a) Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap
30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi
uterus (his).
b) Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan
frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit) dan pada kala II setiap 5
menit.
4) Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak
tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.
5) Tanda vital ibu
a) Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
b) Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C
(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
c) Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6) Pemeriksaan VT berikut
a) Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi
bagian terendah janin sangat bervariasi.
b) Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan
persalinan dilakukan tiap 4 jam.
c) Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
a. Menentukan fase persalinan.
b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum
masuk PAP.
c. Ibu merasa ingin meneran.
d. Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160
dpm).
7) Makanan oral
a) Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama
persalinan fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan
aktif berlangsung sangat lambat.
b) Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya
aspirasi saat parturien muntah.
c) Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair.
8) Cairan intravena
Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:
a) Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis
pada kasus atonia uteri.
b) Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml
per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9) Posisi ibu selama persalinan
a) Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang
paling nyaman bagi dirinya.
b) Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10) Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.
11) Lengkapi partogram
a) Keadaan umum parturien (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan).
b) Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
c) Pemberian cairan intravena.
d) Pemberian obat-obatan.
12) Amniotomi
a) Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter
yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi
dengan alasan:
a. Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
b. Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium
(yang merupakan indikasi adanya gawat janin) berlangsung
lebih cepat.
 c. Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit
kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
b) Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai
tindakan rutin.
13) Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
a) Menghambat penurunan kepala janin.
b) Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih.
c) Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan
pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae (1 : 200 persalinan).
d) Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:
a. Persalinan pervaginam operatif.
b. Pemberian analgesia regional
2) Kala II

Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:

1) Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2) Melahirkan “well born baby”.
3) Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara
berlebihan.
Penentuan kala II:
Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan
atas indikasi:
1) Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin
meneran.
2) Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.
Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan
penolong persalinan.
1) Persiapan:
a) Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
b) Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba
kandung kemih diatas simfisis pubis.
 c) Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan
disinfektan.
d) Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
e) Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri
(sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
2) Pertolongan persalinan:
a) Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur
persalinan.
b) Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang
tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.
3) Persalinan kepala:
a) Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka
akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
b) Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya
menjadi lebih mudah dilihat.
c) Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi
penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara
spontan.
d) Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan
secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien. Episiotomi
terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya
ruptura perinei totalis (mengenai rektum); sebaliknya bila tidak
dilakukan episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang
mengenai urethrae.
Manuver Ritgen:
Tujuan maneuver Ritgen:
1) Membantu pengendalian persalinan kepala janin
2) Membantu defleksi (ekstensi) kepala
3) Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling
kecil sehingga dapat
4) Mencegah terjadinya cedera perineum
Saat kepala janin meregang vulva dan perineum (“crowning”) dengan
diameter 5 cm, dengan dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong
melakukan dorongan pada perineum dekat dengan dagu janin kearah depan
 atas. Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput. Maneuver ini
dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan
pada perineum.
Setelah lahir, kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin
mendekat pada anus ibu. Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang
menunjukkan bahwa diameter bis-acromial (diameter tranversal thorax) berada
pada posisi anteroposterior Pintu Atas Panggul dan pada saat itu muka dan
hidung anak hendaknya dibersihkan Seringkali, sesaat setelah putar paksi luar,
bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan. Bila tidak, perlu dilakukan
ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan dilakukan
traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus pubis.
Untuk mencegah terjadinya distosia bahu, sejumlah ahli obstetri
menyarankan agar terlebih dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan
pembersihan hidung dan mulut janin atau memeriksa adanya lilitan talipusat.
Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa
kesulitan, bila agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut
dapat dilakukan dengan traksi kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan
disertai dengan tekanan ringan pada fundus uteri. Jangan melakukan kaitan
pada ketiak janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf ekstrimitas atas.
5) Membersihkan nasopharynx
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelah
dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi, untuk memperkecil
kemungkinan terjadinya aspirasi cairan amnion, bahan tertentu didalam cairan
amnion serta darah.
6) Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat
dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada
25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat
lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas
kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan
pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah
klem penjepit talipusat.
 7) Menjepit talipusat
Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit
talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit.
Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat.
Saat pemasangan penjepit talipusat:
Bila setelah persalinan, neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah
introitus vaginae selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera
dihentikan dengan memasang penjepit talipusat, maka akan terdapat pengaliran
darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke tubuh neonatus dan hal tersebut dapat
mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus.
Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah
pembersihan jalan nafas yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan
sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih tinggi dari introitus vaginae atau
abdomen (saat sectio caesar)
3) Kala III

Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta
lahir. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan
konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan
tunggal atau kembar. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak
terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses
persalinan kala III.
Penatalaksanaan kala III:
Tanda-tanda lepasnya plasenta:
1) Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras.
2) Pengeluaran darah secara mendadak.
3) Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam
segmen bawah uterus.
4) Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa
plasenta sudah turun.
Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit
setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit. Bila plasenta
sudah lepas, harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Parturien
diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya
sudah cukup untuk melahirkan plasenta. Bila dengan cara diatas plasenta belum
dapat dilahirkan, maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan
ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan
plasenta
Tehnik melahirkan plasenta:
1) Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan
mempertahankan posisi talipusat.
2) Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3) Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik
talipusat keatas.
4) Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput
ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena
sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
pasca persalinan.
Penatalaksanaan kala III aktif:
Penatalaksanaan aktif kala III (pengeluaran plasenta secara aktif) dapat
menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari:
1) Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2) Tarikan pada talipusat secara terkendali
3) Masase uterus segera setelah plasenta lahir
Tehnik:
1) Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya
janin kembar.
2) Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m
(atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
3) Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
a) Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat
kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial
b) Tangan kiri memegang klem talipusat, 5–6 cm didepan vulva.
c) Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi
uterus yang kuat.
 d) Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat
sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah
dorsokranial.
e) Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi.
f) Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas.
g) Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas, keluarkan plasenta dengan
kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir.
4) Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan
sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan.
5) Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi
perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir, lakukan kompresi bimanual.
6) Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit, ikuti protokol
penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan.
7) Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan injeksi oksitosin
kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas.
8) Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit:
a) Periksa kandung kemih, bila penuh lakukan kateterisasi.
b) Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.
c) Berikan injeksi oksitosin ketiga.
4) Kala IV

Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan
neonatus. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu
baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan
kehidupan dirinya dengan dunia luar. Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan
neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat
mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1) Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada
jam kedua.
2) Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3) Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4) Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
 5) Biarkan ibu beristirahat.
6) Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7) Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat
membantu kontraksi uterus.
8) Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil.
Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca
persalinan.
9) Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai:
a) Cara mengamati kontraksi uterus.
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.
10) Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan
sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:
a) Keadaan umum ibu baik.
b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
c) Cedera perineum sudah diperbaiki.
d) Pasien tidak mengeluh nyeri.
e) Kandung kemih kosong.
8. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini,
persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran
sesaria, inverse uterus, dan pendarahan postpartum dini.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan

Kala I

a. Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi,
interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.

b. Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit dan
berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat,
ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus

c. Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang

menggambarkan kontraksi uterus: Frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus
istirahat
 d. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya

e. Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa

kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan

f. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak

janin, penurunan janin.

g. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.

h. Tes diagnostik dan laboratorium: spesimen urin, tes darah, ruptur membrane,
cairan amnion: Warna, karakter dan jumlah

Kala II

a. Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi
kurang dari 100, suhu tubuh dan diaphoresis.

b. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10
cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan
amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi
kandung kemih.

c. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan
tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus
dan vulva membuka, gelisah, pada waktu his kepala janin tampak di vulva,
meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul,
perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut,
gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.

d. Monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin

(penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan
darah

e. Durasi kala II → kemajuan pada kala II: Primigravida berlangsung 45– 60

menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit
Kala III

a. Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10
mmhg, kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan
kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran
atau perubahan pernafasan

b. Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras,

keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya
250-300 ml, janin lahir efisiotomi

c. Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan
plasenta ada dua macam, yaitu:

1. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada
perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.

2. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada

perdarahan sedikit-sedikit

Kala IV

a. Tanda tanda vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV
observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah
melahirkan seperti: pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama
dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.

b. Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung

kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.

c. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung
kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.

d. Lochia: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat
hasil dan bekuannya
 e. Perineum: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring
dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum

f. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama
rentang waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin
berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan

g. Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan

selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
2) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
3) Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma
3. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
1 Nyeri SLKI: Management Nyeri
melahirkan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi,
berhubungan keperawatan selama 1 x 4 karakteristik, durasi,
dengan jam diharapkan nyeri frekuensi, kualitas,
dilatasi persalinan pada pasien intensitas nyeri
serviks menurun dengan kriteria 2. Berikan teknik
hasil: nonfarmakologi untuk
a. Tingkat nyeri mengurangi nyeri teknik
1. Perineum pijat
terasa tertekan menurun 3. Ajarkan teknik
2. Uterus nonfarmakologi untuk
teraba membulat mengurangi rasa nyeri
menurun 4. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Nyeri SLKI: Management Nyeri
persalinan 1. Identifikasi lokasi,
Setelah dilakukan asuhan
berhubungan keperawatan selama 1 x karakteristik, durasi,
dengan 15 menit diharapkan nyeri frekuensi, kualitas,
pengeluaran persalinan pada pasien intensitas nyeri
janin menurun dengan kriteria 2. Berikan teknik
hasil: nonfarmakologi untuk
a. Tingkat nyeri mengurangi nyeri teknik
1. Perineum pijat
terasa tertekan 3. Ajarkan teknik
menurun nonfarmakologi untuk
2. Uterus mengurangi rasa nyeri
teraba membulat 4. Kolaborasi pemberian
menurun analgetik, jika perlu
b. Status intrapartum
1. Koping terhadap
ketidaknyamanan
persalinan meningkat
2. Memanfaatkan teknik
untuk memfasilitasi
persalinan meningkat
3. Dilatasi serviks
meningkat
4. Perdarahan vagina
menurun
5. Frekuensi kontaksi
uterus membaik
6. Periode kontraksi
 uterus membaik
7. Intensitas kontraksi
uterus membaik
3 Risiko SLKI: Pencegahan Perdarahan
perdarahan Setelah dilakukan asuhan Observasi
berhubungan
dengan keperawatan selama 1 x 2 1. Monitor tanda dan gejala
trauma jam diharapkan risiko perdarahan
perdarahan pada pasien 2. monitor nilai
menurun hematokrit/hemmoglobin
Kriteria hasil: sebelum dan setelah
1. Perdarahan vagina kehilangan darah
menurun 3. monitor tanda-tanda vital
2. Hemoglobin membaik ortostatik
3. Hematokrit membaik Terapeutik
4. Tekanan darah 1. Pertahankan bed rest selama
membaik perdarahan
5. Denyut nadi apical 2. Batasi tindakan infasive ,
membaik jika perlu
6. Suhu tubuh membaik Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2. Anjurkan menggunakan
kaus kaki saat ambulansi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan
Kolaborasi
1. pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
2. kolaborasi pemberian
produk darah
3. kolaborasi pembersihan
pelunak, jika perlu
Perawatan Pascapersalinan
Observasi
 1. monitor tanda-tanda vital
2. monitor keadaan lokia
(mis.warna, jumlah, baud
an bekuan)
3. periksa perineum atau
robekan (kemerahan,
edema, ekimosis,
pengeluaran, penyatuan,
jahitan)
4. monitor nyeri
5. identifikasi kemampuan
ibu merawat bayi
Terapeutik
1. kosongkan kantong kemih
sebelum pemeriksaan
2. masase fundus sampai
kontraksi kuat, jika perlu
3. diskusikan kebutuhan
aktivitas dan istirahat
selama masa postpartum
4. diskusikan tentang
perubahan fisik dan
psikologis ibu postpartum
5. diskusikan seksualitas
masa postpartum
6. diskusikan penggunaan
alat kontrasepsi
Edukasi
1. jelaskan tanda bahaya
nifas pada ibu dan
keluarga
2. Jelaskan pemeriksaan
pada ibu dan bayi secara
rutin
 3. Ajarkan perawatan
perineum yang tepat
Kolaborasi
1. Rujuk ke konselor laktasi,
jika perlu

DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, IBG, dkk. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana

Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

Manuaba, IBG, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan KB. Jakarta: EGC.

Nugroho, T. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Nurhayati. 2009. Asuhan Kegawatdaruratan Dan Penyulit Pada Neonatus. Jakarta: CV.

Trans Info Media.

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indnesia : Definisi Dan Indikator Diagnostik.
Jakarta : DPP PPNI

PPNI.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Deficit Dan Criteria Hasil

Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan

Keprawatan. Jakarta : DPP PPNI
Sarwono, P. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.