Anda di halaman 1dari 1

MAJELIS PIMPINAN CABANG

PEMUDA PANCASILA
KABUPATEN KATINGAN
Jl. Gaharu RT. 19 RW. 04 Kereng Humbang Kasongan Kab.Katingan

FORMULIR REGISTRASI
KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL

Nama Lengkap : RAMDANIAH


No. KTP : 6206024307820001

Tempat, Tanggal lahir : KASONGAN, 03 JULI 1982

Alamat Rumah : JL. HAKAM INDAH

RT/RW : 013/003

Desa/Kelurahan : KASONGAN LAMA

Kecamatan : KATINGAN HILIR

Kabupaten : Katingan
Provinsi : Kalimantan Tengah
No. Tlp : 085388612777
No. WA : 085388612777
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : A
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Pendidikan Terakhir : SMA
Tinggi Badan : 154

Kasongan, ………………………. 2019

Hormat Saya, Mengetahui,

Pas Photo
3x4

RAMDANIAH DEDDY FAIZAL, ST


Pemohon KTA Ketua MPC PP Katingan

Anda mungkin juga menyukai