PNEUMONIA

1. Pengertiaan Pneumonia adalah suatu radang paru

yang disebabkan oleh bermacam-
macam etiologi seperti bakteri, virus,
jamur dan benda asing (Ngastiyah,
2015). Pneumonia adalah peradangan
pada baru yang tidak saja mengenai
jaringan paru tapi dapat juga mengenai
jaringan paru tapi dapat juga
mengenai bronkioli (Nugroho, 2011).

2. Masalah keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan

napas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
4. Intoleransi aktifitas
3. Diagnosa keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan mukus
berlebihan yang ditandai dengan
jumlah sputum dalam jumlah yang
berlebihan, dispnea,sianosis, suara
nafas tambahan (ronchi).
2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan yang ditandai dengan
dispena, dispena, penggunaan otot
bantu pernafasan, pernafasan
cuping hidung.
3. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membran alveolar-kalpier yang
ditandai dengan dispnea saat istirahat,
 dispneu saat aktifitas ringan,
sianosis.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Asupan diet kurang yang
ditandai dengan ketidakmampuan
menelan makanan,membran
mukosa pucat, penurunan berat
badan selama dalam perawatan.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen yang
ditadai dengan Dispnea setelah
beraktifitas,keletihan,ketidaknyam
anan setelah beraktifitas

4. Intervensi Manajemen jalan nafas

keperawatan 1. Monitor status pernafasan
dan respirasi sebagaimana
mestinya
2. Posisikan pasien semi
fowler, atau posisi fowler
3. Auskultasi suara nafas
4. lakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Ajarkan melakukan batuk efektif
7. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas

8. Observasi 1. Observasi pergerakan dada

 kesimetrisan dada,penggunaan
oto- otot bantu nafas,dan
retraksi pada dinding dada
2. Monitor status pernafasan dan
respirasi sebagaimana mestinya

9. Evaluasi 1. Status pernapasan dalam batas

10. Informasi dan edukasi
normal
2. Suara napas normal
3. Klien tidak lelah sat beraktivitas
4. Status Nutrii Terpenuhi
1. Anjurkan batuk efektif
2. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas

11. Discharge planning 1. Discharge planning nomal

2. Sesuai PPK medik
12. prognosis Ad vitam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad fungsionam : bonam
13. penelaan kritis Rawat primer/penanggung jawab sift
14. Indikaor hari rawat sesuai PPK
medikkauskultasi suara napas,
frekuensi napas dan toleransi
terhadap aktivitas
15. Kepustakaan Diagnosa NANDA (NIC NOK) 205

SAK Ketidakefektifan bersihan jalan napas

1. Pengertian
 Ketidkmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
2. Batasan Karakteristik
 Dispneu
 Penurunan suara nafas
 Orthopneu
 Cyanosis
 Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan irama nafas
3. Intervensi
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Berikan antibiotik :
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

4. Kriteria Hasil
NOC:
 Respiratory status : Ventilation
  Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal
 Foto thorak dalam batas normal

SAK Ketidakefektifan pola nafas

1. Pengertian
Inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
2. Batasan Karakteristik
 Dyspnea
 Nafas pendek
 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran udara per menit
 Menggunakan otot pernafasan tambahan
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
 Penurunan kapasitas vital
 Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
3. Intervensi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
4. Kriteria Hasil
NOC
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

SAK Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

1. Pengertian
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
2. Batasan Karateristik
 Nyeri abdomen
 Muntah
 Kejang perut
 Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
 Diare
 Rontok rambut yang berlebih
 Kurang nafsu makan
 Bising usus berlebih
 Konjungtiva pucat
 Denyut nadi lemah

3. Intervensi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4. Kriteria Hasil
NOC:
 Nutritional status: Adequacy of nutrient
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan
indikator:
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding capacity
 Jumlah limfosit
SAK Intoleransi aktifitas

1. Pengertian
ketidakckupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari
 batasan
2. Batasan karakterisrik
 kelelahan atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
 Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
3. Intervensi
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

5. Kriteria hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
  Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi
terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat