SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Nomor : Istimewa
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Kuliah / Beasiswa
Lampiran : 1 Example

Kepada YTH;
Bapak Bupati Kabupaten Sumba Barat Daya
Di ,-
Tambolaka

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Thitania faraz Nata
TTL : Waingapu, 19 Maret 2001
Universitas / Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Denpasar
NIM : P07134019120
Fakultas / Jurusan : Jurusan DIII Teknologi Laboratorium Medis
Kelas / Semester : Kelas 1 / Semester II
IPK Mahasiswa : IPK 3,53
Alamat : Jln. Sanitasi No.1 Sidakarya, Denpasar

Bersama ini saya mengajukan surat permohonan beasiswa kepada bapak, mohon kiranya
saya dapat diterima sebagai penerima beasiswa pemerintah daerah. Sebagai bahan pertimbangan
bapak, saya lampirkan beberapa berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KK
4. Foto copy surat keterangan tidak mampu dari desa
5. Foto copy nilai akhir / IPK
6. Foto copy biodata siswi
7. Rincian kebutuhan kuliah yang dibutuhkan selama 3 tahun
8. Pas foto berwarna ukuran 4x6 (1 lembar)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, besar harapan saya
bapak mempertimbangkan surat permohonan beasiswa saya ini. Atas perhatian bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon
(Thitania Faraz Nata)