SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Darlina Wati

Tempat/ Tanggal Lahir : Ginasing 20 juni 1995
Pendidikan Terakhir : D III- KEBIDANAN
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat : jln Cut Nyak Dhien Dsn Ampera Simpang Kiri Kota
Subulussalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Swasta
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kota Subulussalam
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambiloleh instansi Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui : Sebulussalam, 18 November 2019

Suami Yang membuat pernyataan
Materai
6000
Rp

Juvan Collins Napitupullu Evi Darlina Wati

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Darlina Wati

Tempat/ Tanggal Lahir : Ginasing 20 juni 1995
Pendidikan Terakhir : D III- KEBIDANAN
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat : jln Cut Nyak Dhien Dsn Ampera Simpang Kiri Kota
Subulussalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kota Subulussalam, saya tidak akan mengajukan
pindah dari Pemerintah Kota Subulussalam selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal
pengangkatan sebagai PNS.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat ini, saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui : Subulussalam, 18 November

2019
Suami Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

Juvan Collins Napitupullu Evi Darlina Wati