SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI DARLINA WATI

Tempat/ Tanggal Lahir : Ginasing 20 juni 1995
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jln Cut Nyak Dhien Dsn Ampera simpang kiri Kota
Subulussalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kota Subulussalam, saya tidak akan mengajukan
pindah dari Pemerintah Kota Subulussalam selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal
pengangkatan sebagai PNS.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat ini, saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui : Subulussalam,18 November 019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

Juvan collins Napitupulu Evi Darlina Wati

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI DARLINA WATI

Tempat/ Tanggal Lahir : Ginasing 20 juni 1995
Pendidikan Terakhir : D III- KEBIDANAN
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jln Cut Nyak Dhien Dsn Ampera simpang kiri Kota
Subulussalam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Swasta
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kota Subulussalam
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambiloleh instansi Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui : Subulussalam 18, November 2019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

Juvan Collins Napitupullu Evi Darlina Wati

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Sigrun, 15 Mei 1990
Pendidikan Terakhir : S-1 Sarjana Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Rawa Sakti, Desa Sigrun, Kecamatan Sultan Daulat
Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya , saya tidak akan
mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya selama 15 ( Lima belas ) tahun
sejak tanggal pengangkatan sebagai PNS.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat ini, saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui : Sultan Daulat, 15 November 019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

JUSNIATI NURDIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUSNIATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jabi-jabi, 01-10-1995
Pendidikan Terakhir : SMK-PERTANIAN
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Dusun Rawa Sakti, Desa Sigrun, Kecamatan Sultan Daulat
Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat, saya tidak akan
mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat selama 10 (Sepuluh) tahun
sejak tanggal pengangkatan sebagai PNS.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat ini, saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui : Sultan Daulat, 20 November 019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

NURDIN JUSNIATI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUSNIATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jabi-jabi, 01-10-1995
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Dusun Rawa Sakti, Desa Sigrun, Kecamatan Sultan Daulat
Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat, saya tidak akan
mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat selama 10 (Sepuluh) tahun
sejak tanggal pengangkatan sebagai PNS.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat ini, saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui : Sultan Daulat, 20 November 019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

NURDIN JUSNIATI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAJIJAH
Tempat/ Tanggal Lahir : GELOMBANG, 13-12-1994
Pendidikan Terakhir : S-1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Dusun Rawa Sakti, Desa Sigrun, Kecamatan Sultan Daulat
Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat, saya tidak akan
mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat selama 10 (Sepuluh) tahun
sejak tanggal pengangkatan sebagai PNS.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat ini, saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui : Sultan Daulat, 20 November 019

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

AZMAN NURHAJIJAH