FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DIASEA ( COVID 19 )

: UPTD. PUSKESMAS
Nama Fasyankes Tgl. Wawancara :
RANTO PEUREULAK
Tempat Tugas : Hp. Pewawancara :
Nama Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
: Suspek
Nama Pasien :
: Kasus Probabel
Kreteria :
NIK : : Kasus Konfirmasi
Nama Orang Tua / KK : : Kontak Erat
Pekerjaan :
Tgl Lahir : / / Umur : Tahun Bulan Lk / Pr

Jalan : Kec. :
Alamat Dusun : Kab. :
Desa : No. HP. :
Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS

Tanggal Pertama Kali Lemah ( Malaise ) Ya Tidak Tdk Tahu

:
Timbul Gejala Nyeri Otot Ya Tidak Tdk Tahu
Deman oC Riwayat Demam Mual / Muntah Ya Tidak Tdk Tahu
Batuk Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen Ya Tidak Tdk Tahu
Pilek Ya Tidak Tdk Tahu Diare Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Tengorokan Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya (Sebutkan )
Sesak Nafas Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Kepala Ya Tidak Tdk Tahu

Kondisi Penyerta :
Hamil Ya Tidak Gangguan Imunologi Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak Gagal Ginjal Kronis Ya Tidak
Penyakit Jantung Ya Tidak Gagal Hati Kronis Ya Tidak
Hipertensi Ya Tidak PPOK Ya Tidak
Keganasan Ya Tidak Lainnya ( Sebutkan )

Diagnosis
Pneumonia ( klinis atau Radiologi ) Ya Tidak Tdk Tahu
ARDS ( Acute Respiratory distress Syndrome ) Ya Tidak Tdk Tahu
Diagnosa Lainnya, Sebutkan

Apakah Pasien mempunyai Diagnosis atau etiologi lain Ya Tidak Tdk Tahu
untuk penyakit pernafasan ? Ya Tidak Tdk Tahu
Jika Ya, sebutkan

Apakah pasien dirawat di Rumah sakit Ya Tidak

Bila Ya, Nama Rumah sakit Terakhir :
Tanggal Masuk Rumah sakit Terakhir :
Ruang Rawat : dirawat di ICU Ya Tidak
: Intubasi Ya Tidak
: Penggunaan EMCO Ya Tidak

Jika ada Nama Nama Rumah Sakit

:
Sebelumnya
: Selesai Isolasi / Masih Meninggal
Status Pasien Terakhir sembuh Tanggal : Sakit
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Jenis Pemeriksaan /
NO.
Spesimen Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
Pengambilan Pemeriksan Pengambilan Pemeriksan
Laboratorium Konfirmasi
Nasopharyngeal ( NP )
1
swab
Oropharyngeal ( NP )
2
swab
3 Sputum
4 Serum

Pemeriksaan Lain
1 Darah
2 SERUM
3 Lain, Sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 Hari sebelum Sakit, apakah memiliki

: Ya : Tidak : Tidak Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri ?

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di Indonesia

Dalam 14 Hari sebelum Sakit, apakah memiliki : Ya : Tidak : Tidak Tahu

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ?

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di Tempat

Dalam 14 Hari sebelum Sakit, apakah memiliki

: Ya : Tidak : Tidak Tahu
kontak dengan kasus suspek probable lokal ?

Tgl Kontak Tgl Kontak

Nama Alamat Hubungan
Pertama Trakhir
E. FAKTOR KONTAK / PAPARAN ( lanjutan )
Dalam 14 Hari sebelum Sakit, : Ya : Tidak : Tidak Tahu
apakah memiliki kontak erat dengan
kasus konfirmasi dan probable
COVID- 19

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Tgl Kontak Trakhir

Pertama

: Ya : Tidak : Tidak Tahu

Apakah pasien termasukcluster ISPA berat ( demam
dan Peneumonia membutuhkan perawatan Rumah
Sakit ) yang tidak diketahui penyebabnya ?

Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Ya : Tidak : Tidak Tahu

Jika Ya, Sebutkan : Anjing
: Kucing
Hewan lain, sebutkan :

Apakah Pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya : Tidak : Tidak Tahu

Jika Ya, alat pelindung diri ( APD ) apa yang dipakai : GOWN
saat melakukan perawatan pada pasien suspek / : Masker Medis
probabel / konfirmasi ? : Sarung Tangan
: Masker NJOSH-N95,AN EU STANDARDFFP2
: FFP3
: Kaca Mata Pelindung ( google )
: Tidak Memakai APD

:
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan eroso Ya : Tidak, sebutkan :

Lain lain sebutkan :

F. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Hub. Dgn Aktifitas Kontak yg di
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Rumah No. HP
Kasus lakukan