KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 – NTB

e-mail : kedokteran@unram.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI DOKTER MUDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan dokter muda :

Sebagai orang tua/wali*) dari dokter muda :

Nama dokter muda :

NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* memberikan izin kepada
dokter muda tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik rotasi klinik tahap
kedua berupa praktek klinik/hands on di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UNRAM (RSUD
Provinsi NTB) dan wahana pendidikan lain yang ditetapkan FK UNRAM, memahami serta
menerima risiko yang mungkin timbul sehubungan dengan pandemi COVID-19 atau
konsekuensi akademik yang berlaku di Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, serta tidak
mengajukan tuntutan terkait resiko tersebut.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

…………………………………………..

Yang menyatakan,

Materai 6000

…………………………………………..
*coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 – NTB

e-mail : kedokteran@unram.ac.id