Nim : 181440102
FORMAT PENGKAJIAN
A. DEMOGRAFI
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Syamsudin Pendidikan : SMP
Umur : 56 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Semabung Lama
2. Komposisi Keluarga
Jenis
Gol
Hubungan imunisasi
No Nama Umur JK Pekerjaan Dara Ket
Keluarga yang sdh
h
didapat
1 Syamsudin 56 L Wiraswasta Kepala Campak A -
keluarga
2 Zuzmawati 57 P Ibu rumah Istri Campak, A -
tangga Polio, BCG,
DPT
3 Aulia 21 P Ibu Rumah Anak Campak, A -
Nofera Tangga Polio
4 Agustia 19 P Mahasiswa Anak Campak, A -
Ayu Lestari Polio
B. Sejarah/Budaya Keluarga
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atas Anggota Keluarga.
( Memiliki 4 anggota keluarga dimana ada 2 anak kandung di dalam keluarga
tersebut. Setiap anak memiliki beberapa aturan yang harus ditaati di dalam
kehidupan sehari-hari. Kebiasaan rajin beribadah dan juga membantu orang tua
adalah hal yang di prioritaskan dalam keluarga ini. Sopan santun terhadap orang tua
dan juga kerabat juga hal yang menjadi prioritas dalam keluarga ini dan sudah
diterapkan sejak usia dini. Kebiasaan untuk tetap saling menjaga komunikasi antar
keluarga juga sangat diterapkan agar hubungan kekeluargaan tetap terjalin.)
b. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen).
(Tempat tinggal dengan lingkungan yang masih asri ditumbuhi dengan begitu
banyak pepohonan dan tumbuhan, memilki tetangga yang sangat ramah serta jauh
dari tempat pembuangan sampah umum)
c. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah
kegiatan-kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/ budaya keluarga)
( Biasa dilakukan pembacaan yasin secara rutin setiap anggota keluarga dipimpin
oleh kepala keluarga di setiap malam jum’at apabila tidak adanya kendala)
d. Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)
(Tidak ada kebiasaan diet tertentu dalam keluarga dan keluarga berbusana sesuai
dengan yang sudah diterapkan dalam agama dengan selalu menerapkan untuk
menutup aurat)
e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern
( Ayah sebagai kepala keluarga, ibu sebagai ibu rumah tangga, anak pertama sebagai
kakak, dan anak kedua sebagai adik.)
f. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan dirumah
(Bahasa yang digunakan sehari-hari untuk berkomunikasi adalah bahasa Indonesia
dan bahasa daerah. )
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan).
(Keluarga hanya mengunjungi pelayanan kesehatan yang disediakan atau ke dokter
praktik yang ada di daerah.)
b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi
keagamaan.
( Cukup aktif, keluarga selalu datang ketika di adakan pengajian ataupun sedekahan
yang diadakan dalam keluarga besar.)
c. Agama yang dianut oleh keluarga
(Agama yang di anut dalam keluarga adalah agama islam)
d. Kepercayaan-kepercayaaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan
keluarga terutama dalam hal kesehatan
( Keluarga percaya bahwa sehat atau sakitnya seseorang datang dari Allah SWT )
1. LINGKUNGAN FISIK
Sanitasi, sumber air dan lingkungan
No Pertanyaan Jawaban
1 Status perumahan 1. Sewa
2. Milik sendiri
3. Lain lain
2 Kapasitas rumah 1. Ideal
2. Tidak ideal
2 Ventilasi 1. Baik
2. Kurang baik
3 Halaman bersih dan rapi 1. Ya
2. Tidak
4 Penerangan adekuat 1. Ya
2. Tidak
5 Tempat sampah tersedia 1. Ya
2. Tidak
6 Tempat sampah tertutup 1. Ya
2. Tidak
7 Sumber air minum 1. air yang ditampung
2. air kemasan
3. air hujan
4. air yang difilter
5. air sumur
6. air sungai
8 Kecukupan sumber air minum 1. cukup
2. tidakcukup
9 Sumber air untuk konsumsi 1. air yang ditampung
harian 2. air kemasan
3. air hujan
4. air yg difilter
5. air sumur
6. air sungai
10 Kecukupan sumber air minum 1. cukup
2. tidakcukup
11 Manajemen air buangan dan 1. saluran dan tampung
limbah 2. saluran dan tidak ditampung
3. disiramkan ke tanaman
4. disalurkan kesungai/selokan
5. di galian
12 Manajemen sampah rumah 1. sampah dipisah
tangga 2. sampah tidak dipisah
13 Cara mengeliminasi sampah 1. di tumpuk di beberapa area
2. dibakar
3. dikubur
4. diletakkan di tempat
sampah umum
14 Control vector 1. bakar
2. fogging
3. semprot
3. PENDIDIKAN
Tingkat pendidikan keluarga :
a. Ayah : SMP
b. Ibu : SD
c. Anak ke-1 : SMK
d. Anak ke-2 : Mahasiswi
IBU MENETEKI
14. Ibu meneteki anak dengan usia
0 – 6 bulan (-)
6 – 12 bulan (-)
1 – 2 tahun (-)
> 2 tahun (-)
15. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
Asi tidak keluar (-)
Papila mamae masuk kedalam (-)
Sibuk bekerja (-)
Menderita sakit(-)
Lain-lain sebutkan
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?
Terpancang waktu (-)
Setiap saat (-)
17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
Ya (-)
Tidak (-)
REMAJA
37. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
Ya (√)
Tidak (-)
38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
Ya (√)
Tidak (-)
39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
Ya (√)
Tidak (-)
40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
Merokok (-)
Minum minuman keras (-)
Narkoba (-)
Sex bebas (-)
Tidak ada (-)
LANSIA
41. Apakah lansia sakit ?
DM (-)
TBC Paru (-)
Katarak (-)
Hipertensi (-)
Pikun (-)
Rheumatik (-)
Tidak (-)
Lain-lain ................................. (-)
42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
Ya (-)
Tidak (-)
43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?
Lantai licin (-)
Selokan terbuka (-)
Tempat gelap dalam rumah (-)
Lubang terbuka (-)
Tidak membahayakan (-)
Lain-lain.................. (-)
44. Bagaimana kebiasaan lansia ?
Merokok (-)
Minum alkohol(-)
Minum kopi (-)
Lain-lain...................... (-)
45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?
Ya (-)
Tidak (-)
46. Apakah lansia memiliki KMS ?
Ya (-)
Tidak (-)
6. KOMUNIKASI
a. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
(Adanya interaksi dan komunikasi antar tetangga dan RW cukup sering
mendatangai warga.)
b. Mobilitas geografis keluarga :
(Dari awal rumah dibentuk atau didirikan keluarga menetap di Semabung
Lama)
c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
(Keluarga aktif dalam berinteraksi dengan masyarakat sekitar)
ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 DO: Lebih besarnya Ketidaksiapan keluarga
kepala keluarga pengeluaran keluarga dalam menghadapi
bekerja sebagai daripada pemasukan yang keadaan dengan
wiraswasta . dihasilkan di tengah penghasilan yang
DS : keadaan pandemi ini menurun.
Ny. Zuzmawati
mengatakan banyak
keperluan yang belum
terpenuhi karena
perekonomian
keluarga selama
pandemi covid
menurun
PRIORITAS MASALAH
Diagnosa :
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifatmasalah
Tidak/kurang sehat 3 1 3/1 x 1 Tidak/Kurang
Ancaman kesehatan 2 =3 sehat
Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah
Mudah 2 2 ½x2= Sebagian
Sebagian 1 1
Tidak dapat 0
3. Potensi masalah untuk dicegah
Tinggi 3 1 3/1 x 1 Tinggi
Cukup 2 =3
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
Masalah berat harus 2 1 2/1 x 1 Masalah harus
segera ditangani =2 segera
Ada masalah tapi tidak 1 ditangani
perlu segera ditangani
Masalah tidak dirasakan 0