FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU JENJANG SMP

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. Calon Peserta Didik

1. No. Peserta US SD/MI :-
2. NISN : 0089011298
3. Nama Lengkap Calon : ZAKI HADI PRATAMA
4. Asal Sekolah : SDN Sukamenak Indah 2
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *lingkari
6. Agama : Islam
7. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 25 Januari 2008
8. Alamat Lengkap : Kp. Curug dog dog
Gg. Surawijaya, RT. 01 RW. 10
9. Nomor Induk Kependudukan : 3204090402860002, 3204097005850002
10. Nama Orang Tua (Ayah/Ibu) : Agus Supriadi / Heni Herlina
11. Nomor Kartu Keluarga : 3204091710120054
12. Jalur Pilihan : Zonasi / Perpindahan Tugas Orang Tua *lingkari
Prestasi / Affirmasi
13. Koordinat Rumah : -6.970628.107.583107 (gunakan Google Map)
14. Satuan Pendidikan Tujuan : SMPN 2 Margahayu

B. Dokumen Pendukung Sebagai Lampiran

No Uraian Ada Tidak
1. Foto copy Kartu Keluarga dan KTP orang tua
2. Foto copy NISN dan Kartu Peserta USBN SD
3. Foocopy Akte Kelahiran
4. SKHUS asli dan foocopynya dilegalisir
5. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari SD/MI/Paket A asal
6. Fotocopy Ijazah Diniyah Takmiliyah dan sejenisnya, kecuali lulusan MI
7. Dokumen lain yang sesuai dengan jalur pendaftaran yang ditempuh.

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bandung, 2020
Orang Tua Calon Peserta Didik

Heni Herlina Zaki Hadi Pratama

 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU JENJANG SMP
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. Calon Peserta Didik

1. No. Peserta US SD/MI :-
2. NISN : 0081241677
3. Nama Lengkap Calon : MILA AULIA
4. Asal Sekolah : SDN Sukamenak Indah 2
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *lingkari
6. Agama : Islam
7. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 06 Januari 2008
8. Alamat Lengkap : Kp. Curug dog dog
Gg. Surawijaya, RT. 01 RW. 10
9. Nomor Induk Kependudukan : 3204091411790001, 3204095808890001
10. Nama Orang Tua (Ayah/Ibu) : Asep Darmawan / Yunita
11. Nomor Kartu Keluarga : 3204091212110009
12. Jalur Pilihan : Zonasi / Perpindahan Tugas Orang Tua *lingkari
Prestasi / Affirmasi
13. Koordinat Rumah : -6.970628.107.583107 (gunakan Google Map)
14. Satuan Pendidikan Tujuan : SMPN 2 Margahayu

B. Dokumen Pendukung Sebagai Lampiran

No Uraian Ada Tidak
1. Foto copy Kartu Keluarga dan KTP orang tua
2. Foto copy NISN dan Kartu Peserta USBN SD
3. Foocopy Akte Kelahiran
4. SKHUS asli dan foocopynya dilegalisir
5. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari SD/MI/Paket A asal
6. Fotocopy Ijazah Diniyah Takmiliyah dan sejenisnya, kecuali lulusan MI
7. Dokumen lain yang sesuai dengan jalur pendaftaran yang ditempuh.

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bandung, 2020
Orang Tua Calon Peserta Didik

Yunita Mila Aulia

 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU JENJANG SMP
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. Calon Peserta Didik

1. No. Peserta US SD/MI :-
2. NISN : 0074384537
3. Nama Lengkap Calon : SYIFA NAYLA AZZAHRA
4. Asal Sekolah : SDN Sukamenak Indah II
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *lingkari
6. Agama : Islam
7. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 9 Oktober 2007
8. Alamat Lengkap : Kp. Curug dog dog
RT. 01 RW. 10
9. Nomor Induk Kependudukan : 3216225908850005
10. Nama Orang Tua (Ayah/Ibu) : Deni Hendrani / Dewi Yulianti
11. Nomor Kartu Keluarga : 3216220707120001
12. Jalur Pilihan : Zonasi / Perpindahan Tugas Orang Tua *lingkari
Prestasi / Affirmasi
13. Koordinat Rumah : -6.970628.107.583107 (gunakan Google Map)
14. Satuan Pendidikan Tujuan : SMPN 1 Margahayu

B. Dokumen Pendukung Sebagai Lampiran

No Uraian Ada Tidak
1. Foto copy Kartu Keluarga dan KTP orang tua 
2. Foto copy NISN dan Kartu Peserta USBN SD 
3. Foocopy Akte Kelahiran 
4. SKHUS asli dan foocopynya dilegalisir
5. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari SD/MI/Paket A asal 
6. Fotocopy Ijazah Diniyah Takmiliyah dan sejenisnya, kecuali lulusan MI
7. Dokumen lain yang sesuai dengan jalur pendaftaran yang ditempuh.

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bandung, 2020
Orang Tua Calon Peserta Didik

Dewi Yulianti Syifa Nayla Azzahra