Nama: Hanif Furqon Mustofa || 3BD4 || P27220018137

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN DIAGNOSA

FRAKTUR

A.    Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2008 hari Rabu jam 09.00 WIB. 
Data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim
kesehatan lainnya dengan metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

1. Identitas Pasien

Nama                   :   Tn. H

Umur                   :   49 tahun

Jenis kelamin       :   Laki-laki

Pekerjaan             :   Swasta

Pendidikan          :   SD

Alamat                :   Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Agama                 :   Katholik

Tanggal masuk    :   22 April 2008

No. RM               :   147689

Diagnosa Medis  :   Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama                                   :   Ny. I

Umur                                   :   49 tahun

Pekerjaan                            :   Ibu rumah tangga

Pendidikan                          :   SD

Alamat                                :   Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Hubungan dengan pasien    :   Istri pasien

3. Keluhan Utama

Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah

4. Riwayat Kesehatan

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai
kanan dan mengalami nyeri berat, skala nyeri 6.  Pasien mengalami kecelakaan
sepeda motor pada hari Sabtu tanggal 19 April 2008, ± 10 hari yang lalu sewaktu
pulang dari bekerja jam 19.00 WIB.  Pasien mengatakan mengendarai sepeda
motor sendiri untuk menuju ke rumah kemudian terserempet sepeda motor lain
dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke kanan.  Kemudian tungkainya yang
sebelah kanan terkena aspal jalan karena pasien menggunakan tungkai kanannya
sebagai tumpuan.  Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang.  Saat jatuh pasien
tidak pingsan.  Beberapa saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RS Muntilan
tidak diberikan pengobatan hanya dilakukan pembidaian dan diberi perban. 
Pasien dirawat di RS Muntilan ± 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga
pasien dirujuk ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso, Surakarta pada hari Selasa tanggal
22 April 2008 jam 19.00 WIB.  Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan
infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri kemudian pukul 22.00 WIB
pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka.  Keesokan harinya pasien dilakukan
pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi).  Sekarang
pada saat pengkajian yaitu Rabu tanggal 30 April 2008 pasien mengatakan nyeri
pada tungkai kakinya sebelah kanan post operasi hari pertama. Nyeri timbul jika
untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus
berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak.  Saat ini pasien mendapatkan
terapi injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV (Intra Venous) dan injeksi Ketorolac
3×1 ampul per IV infus.  Selain itu pasien juga mendapatkan terapi injeksi
Actrapid 4 IU setiap sebelum makan.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS.  Bila sakit pasien
langsung dibawa ke Puskesmas/ mantri di daerahnya.  Keluarga pasien
mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
sepeda motor seperti sekarang ini dan belum pernah dioperasi.  Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi.  Tetapi sekarang ini
pasien menderita penyakit DM (Diabetes Mellitus) terbukti dengan kadar GDS
(Gula Darah Sewaktu) tanggal 29 April 2008 yaitu 198 mg/dl dan gula darah 2
jam PP (Post Prandial) yaitu 225 mg/dl.

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami
kecelakaan.  Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
sakit yang diderita suaminya.  Di dalam keluarganya juga tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung dan penyakit
menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis.  Pasien juga mengatakan bahwa di dalam

5. Pemeriksaan Fisik

1)      Jantung      :

a)  Inspeksi           : IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b)  Palpasi             : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c)  Perkusi            : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi       : Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising

negatif, tidak ada suara tambahan.

2)      Paru-paru     :

a)  Inspeksi           : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b)  Palpasi             : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara
kanan dan kiri sama.

c)  Perkusi            : Bunyi paru resonan

d) Auskultasi       : Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada

whezzing.

3)Abdomen      :

a)      Inspeksi               : Tidak ada asites, tidak ada  nodul, bentuk

simetris, kontur kulit lentur, tidak ada benjolan/ massa.

b)     Auskultasi           :   Bising usus 16 x/ menit

 c)      Perkusi                 :  Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri
tekan, suara tympani.

d)     Palpasi                 :   Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

4) Genetalia       :   Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter. 

Untuk BAB dan BAK dengan pispot.

5) Ekstremitas   :   5              5

2              5

    Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa
dengan kekuatan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per
menit), tidak ada luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan
tidak ada edema.

   Ekstremitas bawah      :

a)      Kanan    : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi,
tungkai kanan terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak
tambas, tampak pada jari-jari  kaki kanan mengalami pembengkakan, tidak
terpasang drain.

P (Paliatif)     :   tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality)    :   nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio)       :   tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal
pada tulang tibia).

S (Scale)        :   skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.

T (Time)        :   terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.
 b)      Kiri        : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal, tampak pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri luka-luka post
trauma, luka sedikit kering dan warna merah.

6) Kulit              :   Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak
ada biang keringat, tidak ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di
operasi ORIF     tampak adanya 10 jahitan, daerah luka tampak berwarna
kemerahan dan bengkak.

6 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera

fisik, luka insisi post operasi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri post operasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedah perbaikan dan
imobilisas
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah, prosedur invasif.
Intervensi

Nama Klien : Tn. H

Tanggal/Ja No. Tujuan dan Kriteria Intervensi

m Dx Hasil
1 Mei ‘08 1 Setelah dilakukan Ajarkan dan dorong untuk
tindakan keperawatan manajemen stress (relaksasi, nafas
08.00 WIB
selama 3×24 jam dalam, imajinasi, sentuhan
diharapkan nyeri terapeutik).
berkurang atau hilang Monitor TTV dan observasi
dengan kriteria hasil: KU pasien dan keluhan pasien.
Atur posisi yang aman dan
Skala nyeri 2-3.
nyaman.
Ekspresi wajah
Pertahankan imobilisasi pada
santai dan tenang
bagian yang sakit.
TTV dalam
Kolaborasi dengan dokter
batas normal.
dalam pemberian analgetik.
Pasien tampak
Mengetahui tindakan
rileks.
keperawatan yang diberikan sesuai
Kaji tingkat
dengan tingkatan nyeri.
nyeri dengan standar
Memfokuskan
PQRST.
kembali perhatian koping terhadap
stress sehingga dapat menurunkan
 nyeri.

1 Mei ‘08 2 Setelah dilakukan  (Range Of Motion) pasif dan aktif.

tindakan keperawatan
08.00 WIB Bantu dan dorong pasien
selama 3×24 jam
untuk melakukan aktivitas perawatan
diharapkan masalah
secara bertahap.
hambatan mobilitas
Beri bantuan dalam
fisik dapat teratasi
menggunakan alat gerak.
dengan kriteria hasil:
Kolaborasi dengan ahli
Kemampuan fisioterapi untuk melatih pasien.
mobilitas pasien Meminimalkan nyeri
meningkat. dan mencegah salah posisi.
Pasien menjadi
tidak takut untuk
bergerak.
Pasien mampu
beraktivitas secara
bertahap.
Pasien mampu
menggunakan alat
bantu gerak.
Pertahankan
tirah baring dan melatih
tangan serta ekstremitas
sakit dengan lembut.
Atur posisi
elevasi tungkai.
Latih dan bantu
ROM

1 Mei ‘08 3 Setelah dilakukan

 tindakan keperawatan
08.00 WIB
selama 3×24 jam
diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas
kulit dengan kriteria
hasil:

Pasien
mengatakan
ketidaknyamanan
hilang.
Pasien mencapai
proses penyembuhan
secara maksimal
dengan cepat.
Pasien
menunjukkan
regenerasi jaringan
pada area yang luka.
Ubah posisi
pasien dengan sering.
Lakukan
perawatan pada area
kulit yang dilakukan
tindakan bedah.
Kaji/ catat
ukuran, warna,
kedalaman luka,
perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi di
sekitar luka.
 Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat-obatan
topikal.
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
pemberian diit.

1 Mei ‘08 4 Setelah dilakukan Perhatikan adanya keluhan

tindakan keperawatan peningkatan nyeri.
08.00 WIB
selama 3×24 jam Kaji tonus otot dan refleks
diharapkan tidak terjadi tendon.
infeksi dengan kriteria Selidiki adanya nyeri yang
hasil: muncul tiba-tiba.
Kolaborasi dengan dokter
TTV dalam
dalam pemberian antibiotik dan
batas normal.
Vitamin C
Tidak ada
Mengetahui
bengkak.
perkembangan kesehatan pasien.
Luka tidak
tambas, kering dan
bersih.
Tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Mencapai
penyembuhan luka
sesuai waktu.
Bebas drainase
purulen atau eritema
dan demam.
Pantau
KU pasien dan monitor
TTV, kaji tanda-tanda
infeksi.
Lakukan
perawatan luka dengan
tepat dan steril.
Observas
i keadaan luka terhadap
pembentukan bulla,
krepitasi dan bau
drainase yang tidak
enak.
Inspeksi
kulit terhadap adanya
iritasi.