Personal

No NIK email Nama Lengkap Panggilan

1 3205050xxxx agus.sulaeman@iai.id Agus Sulaeman Agus

Ketentuan Umum
Penulisan tanggal wajib ditulis dengan format YYYY-MM-DD
year-month-day

Periode Hergsitrasi adalah : periode/tanggal anggota wajib membayar iuran anggota

Gender Laki-laki
Perempuan
Gelar depan Nama Gelar belakang Nama gender tanggal lahir Tempat Lahir
DR Msi., Apt Laki-laki 1968-04-10 Garut
 Pendidikan Apoteker
Nama Ibu No Ijazah Tanggal Terbit Ijazah Tanggal Kelulusan
- PTxxxx 1994-08-12 1994-07-07
 STRA
Nama PTF Provinsi Wilayah PTF Nomor STRA
Universitas Padjadjaran Jawa Barat xxxxxxx
 SERKOM
Tanggal terbit tanggal berakhir Nomor Serkom tanggalTerbit
2012-10-04 2017-10-04 xxxxxx 2012-08-04
 Pencapaian Nilai SKP
berakhir Praktik Pembelajaran Pengabdian Pengembangan Ilmu Publikasi Ilmiah
2017-02-04
Keanggotaan Daerah Keanggotaan Cabang 1
Nomor Anggota terdaftarPdSejak periodeHeregistrasi PC
0410196800001 2018-05-13 2019-05-13 Kota Bandu
Keanggotaan Cabang 1 Keanggotaan Cabang 2 Keanggotaan Cabang 3 Kontak 1
terdaftarKcSejak PC terdaftarKcSejak PC terdaftarKcSejak Provider
2018-05-13 Telkomsel
 Kontak 2 Kontak 3
Nomor Provider Nomor Provider Nomor
08114215111
Data Identitas
Alamat KTP Kelurahan/Desa
Jl BKR Gang Muhammad Ramdhan II No 128/ 97 Cigereleng
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kodepos
Regol Kota Bandung Jawa Barat 40253
Data Domisili
Alamat Domisisli Kelurahan Kecamatan KabupatenKota Provinsi Kodepos
Personal SIP

No NIK Nama Lengkap No SIP Apoteker Penerbit SIPA Tanggal Terbit SIP
1 .. ..
2 .. ..

Ketentuan Umum
Jika apoteker memiliki pekerjaan lebih dari satu silahkan dituliskan di baris selanju
Format penanggalan (YYYY-MM-DD)

Bidang Pekerjaan : Jenis Fasilitas : Bagian :

Pelayanan Apotek Pelayanan
Industri RS Managemen
Distribusi Klinik Penyimpanan
dst dst

Penulisan Jadwal Operasional dan paktik

buka : Tutup
7:00 16:00
 Tanggal Berakhir SIP Mulai bekerja sejak Bidang Jenis Fasilitas Bagian APJ/APA/Praktik

hkan dituliskan di baris selanjutnya dengan NIK dan Nama Lengkap yang sama

APA/Praktik diisi dengan: Kepemilikan diisi dengan

Apoteker Penanggung Jawab Sendiri
Apoteker Praktik Mitra
FASILITAS

Nama Fasilitas No Ijin Fasilitas Alamat Fasilitas Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 Jika fasilitas milik Mitra

Kodepos email Kepemilikan Nama Mitra No NPWP Mitra Alamat Mitra Kelurahan
 Khusus Untuk Apotek

kecamatanKabupatenProvinsi no telp mitemail web No SIA

Untuk Apotek Jadwal Operasional Fasilitas
Senin Selasa
Pemegang SIA Masa berlaku SIA Penerbit SIA Buka Tutup Buka Tutup
Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Buka Tutup Buka Tutup Buka Tutup Buka Tutup Buka Tutup
Jadwal Praktik
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
Mulai Berakhir Mulai Berakhir Mulai Berakhir Mulai Berakhir Mulai Berakhir
Sabtu Minggu
Mulai Berakhir Mulai Berakhir