DINAS KESEHATAN KAB.SORONG SELATAN DINAS KESEHATAN KAB.

SORONG SELATAN
PUSKESMAS METEMANI PUSKESMAS METEMANI
Alamat: Kampung Nusa, Distrik Metemani Alamat: Kampung Nusa, Distrik Metemani

Ruangan :____________ Metemani,_________________ Ruangan :____________ Metemani,_________________

Nama Dokter :____________ Nama Dokter :____________
Riwayat alergi obat Riwayat alergi obat
TIDAK Tidak
R IYA Nama Obat : __________ R Ya, _________________
E E
S R S R
E
P
E
S
E
R/ E
P
E
S
E
R/
H P H P
A A
N H N H
Y A Y A
A N A N
Y Y
B A B A
E E
R B R B
L E L E
A R A R
K L K L
U A U A
K K
D U D U
I I
L D L D
I I I I
N L N L
G I G I
K N K N
U G U G
N K N K
G U G U
A N A N
N G N G
A A
P N P N
U U
SP SP
KU KU
ES ES
SK SK
ME ME
AS AS
SM SM
A A
M S M S
E Pasien
Nama : NamaE Pasien :
T M T M
E E
No.RM & No BPJS :
E
No. ERekam Medis :
M T M T
E E
A
TanggalMLahir/Umur : A
TanggalMLahir/Umur :
N N
A A
I Badan
Berat N
: I Badan
Berat N
:
I I
Alamat : Alamat :
Diagnosa(Kode ICD X) : Diagnosa(Kode ICD X) :
TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK TELAAH RESEP YA TIDAK

- Kejelasan Tulisan Resep - Duplikasi - Kejelasan Tulisan Resep - Duplikasi

- Tepat Obat - Alergi - Tepat Obat - Alergi

- Tepat Dosis - Interaksi Obat - Tepat Dosis - Interaksi Obat

- Tepat Rute - Berat Badan (Pasien Anak) - Tepat Rute - Berat Badan (Pasien Anak)

- Tepat Frekuensi - Tidak Ada Kontra Indikasi - Tepat Frekuensi - Tidak Ada Kontra Indikasi

- Jam Terima Resep :___________________ - Jam Terima Resep :___________________

- Jam Penyerahan Resep :__________________ Penelaah …………………. - Jam Penyerahan Resep :___________________ Penelaah ………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

Alamat : Jln. Teminabuan - Ayamaru, Kabupaten Sorong Selatan, Papua Barat

Nama :
Umur : - BB :………
Alamat : - Alergi *, Ya : …………………..
No. RM : Tidak
Status : *lingkari yg dipilih

Jml Aturan Nama&Paraf Nama&

Tgl Ruangan Nama Obat Telaah Resep
Obat Pakai Dokter Paraf IFRS
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat

SesuaiBB
KontraIndk
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat

SesuaiBB
KontraIndk
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat

SesuaiBB
KontraIndk
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat
SesuaiBB
KontraIndk
Nama :
Umur :
No. RM :

Nama&Pa Nama&
Aturan
Tgl Ruangan Nama Obat Jml Obat raf Paraf Telaah Resep
Pakai
Dokter IFRS
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat

SesuaiBB
KontraIndk
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat

SesuaiBB
KontraIndk
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat

SesuaiBB
KontraIndk
Ya Tdk
Jelas R/
TepatObat
TepatDosis
TepatRute
TepatFrek.
Duplikasi
Alergi
Interaksi
Obat

SesuaiBB
KontraIndk