BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

PERWAKILAN ACEH
Jalan Tengku Panglima Nyak Makam Banda Aceh 23118

Telepon (0651) 28133, 28134, dan 28183 Faks.28173

DAFTAR PERMINTAAN DOKUMEN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN

PELAYANAN KESEHATAN DAN GIZI MASYARAKAT TAHUN 2019 PADA KABUPATEN PIDIE
No. Dokumen Chec Keterangan
k
1. Dokumen terkait Kegiatan UKBM:
a. Data profil kesehatan desa/kelurahan;
b. Data terkait struktur tim kader dan tenaga
pendamping pada setiap UKBM;
c. data hasil survei mawas diri;
d. metode/mekanisme/kuesioner yang digunakan
tim UKBM untuk survei mawas diri;
e. notulen/dokumen terkait penyelenggaraan
musyawarah di desa/kelurahan
f. dokumen terkait perencanaan kebutuhan
sarana prasarana, anggaran, jadwal kegiatan,
sasaran kegiatan, dan penanggung jawab
kegiatan;
g. laporan pelaksanaan kegiatan UKBM;
h. dokumen catatan pertemuan berkala, orientasi
kader, sosialisasi terkait kegiatan UKBM;
i. dokumen pemantauan dan evaluasi kegiatan
UKBM;

2. Dokumen terkait program pemberian ASI eksklusif

a. dokumen terkait upaya pembinaan yang
dilakukan oleh Pemerintah Daerah;
perencanaan, pelaksanaan, dan pelaporan;
b. dokumen terkait monitoring atas kegiatan
pemberian ASI eksklusif; dokumen sumber
dari Puskesmas termasuk dari kegiatan
UKBM;
c. hasil evaluasi dan pengawasan yang
dilakukan Pemda terkait efektifitas program
pemberian ASI eksklusif;
d. SOP bagi tenaga kesehatan pada Faskes
untuk menjalankan 10 langkah menuju
keberhasilan menyusui;
e. Laporan keberhasilan menyusui dari Faskes
setelah Ibu Melahirkan;
3. Dokumen Kegiatan Pelayanan Kesehatan Masa
Hamil: Pemberian TTD
 BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN ACEH
Jalan Tengku Panglima Nyak Makam Banda Aceh 23118

Telepon (0651) 28133, 28134, dan 28183 Faks.28173

No. Dokumen Chec Keterangan

k
a. laporan pemberian TTD pada ibu hamil;
b. laporan RKO yang disampaikan ke Kemenkes
melalui aplikasi online;
c. laporan ketersediaan obat bulanan pada
Puskesmas
4. Dokumen Kegiatan Pemenuhan Kebutuhan SDM di
Puskesmas sesuai Permenkes 75/2014
a. data SDM di seluruh Puskesmas;
b. data analisis beban kerja dan kebutuhan SDM
Kesehatan di Dinas Kesehatan untuk seluruh
Puskesmas;
c. dokumen terkait kebijakan untuk pemenuhan
kebutuhan SDM Puskesmas
5. Dokumen Kegiatan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (PTM)
a. SK penunjukan satuan kerja atau unit
pengelola untuk pelaksanaan
penanggulangan PTM;
b. dokumen-dokumen output dari kerja tim
pengelola;
c. data laporan upaya promosi kesehatan,
deteksi dini faktor risiko, dan perlindungan
khusu di Puskesmas terkait PTM;
d. data laporan upaya penemuan dini dan tata
laksana dini di Puskesmas terkait PTM;
e. data laporan upaya surveilans di Puskesmas
terkait PTM;
.6. Dokumen Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. Dokumen aturan kebijakan KTR di sekolah-
sekolah;
b. laporan penegakan aturan KTR termasuk
sanksi;
c. Laporan pemantauan dan evaluasi kebijakan
KTR;
7 Data Tambahan
1) SK Kepala Dinas
2) Alamat Kantor
3) Jumlah Puskesmas
4) Jumlah Desa/Kelurahan
 BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN ACEH
Jalan Tengku Panglima Nyak Makam Banda Aceh 23118

Telepon (0651) 28133, 28134, dan 28183 Faks.28173

No. Dokumen Chec Keterangan

k
5) Jumlah sekolah SD, SMP dan SMA
6) Capaian sasaran indikator pada kegiatan prioritas
yang mendukung program prioritas peningkatan
kesehatan dan gizi masyarakat pada per 30
September dan 31 Desember 2019

Dokumen dan Data lain terkait perkembangan Monitorig dan Evaluasi akan kami minta
pada kesempatan berikutnya.
Banda Aceh, 04 September 2019
Ketua Tim Audit,
TTD

Asnawati