Laporan Imunisasi 2019

KABUPATEN : KONKEP Warna Kuning yang diisi
BULAN : JANUARI 2019
JUMLAH SURVIVING INFANT

PDDK BAYI BARU LAHIR HB0 (0<7 HARI)
NO DESA/KELURAHAN (0 - 11 BLN
TAHUN
2017 L P JLH L P JLH #L % #P % # JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 5 6 3 4 8

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 4 6 1 2 5
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 3 8 2 7 5
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 2 2 2 3 4
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0 0 0 0 -
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 1 3 1 4 2
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 2 6 7 23 9
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 17 30 16 42 33
LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX
Jenis Vaksin / Alat Stock Bln Penerimaan Pemakaian Sisa Bln ini Permintaan
No. Jumlah
Suntik & Safety Box Lalu Bln ini Bln ini
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
4 Safety Box 5 liter - - - - -
5 Safety Box 0,25 liter - - - - -
BCG POLIO1 DPT/HB-Hib
% #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L %
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
5 4 5 12 16 16 10 4 5 13 18 17 11 10 12
4 1 1 1 2 2 2 2 3 1 2 3 2 0 0
7 0 0 2 7 2 3 0 0 2 7 2 3 4 10
3 1 1 2 3 3 2 1 1 2 3 3 2 3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 6
3 2 6 5 19 7 12 2 6 5 19 7 12 2 6
14 1 3 4 13 5 8 3 9 5 17 8 12 3 9
36 9 16 26 59 35 36 12 24 28 64 40 42 27 46
INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (IPK)
No. Jenis Vaksin Jmlh Ckp. Dosis Jmlh Vak. Di Pakai I.P
1 BCG 34 dosis 14 Ampul

2 DPT-HB - dosis
3 DPT-HB-Hib 139 dosis 30 Vial
4 POLIO 159 dosis 32 Vial
5 CAMPAK 40 dosis 10 Vial
6 HB. UNIJECT 16 dosis 19 Buah
7 TT 52 dosis 13 Vial
HASIL IMUNISASI BAYI
DPT/HB-Hib (1) POLIO2 DPT/HB-Hib (2)
#P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
16 22 26 16 11 13 14 19 25 16 7 8 4 5 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 5 7 4 10 1 3 5 7 5 13 2 7 7
3 4 6 4 3 4 3 4 6 4 2 2 0 0 2
8 11 13 8 5 6 8 11 13 8 9 10 4 5 13
1 4 3 5 2 6 1 4 3 5 0 0 1 4 1
4 13 7 11 8 23 2 7 10 15 3 9 2 7 5
33 57 60 51 33 62 29 47 62 55 26 42 13 28 39
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
No. Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
1 Lemari ES 1 √
2 M. Freezer
3 V. Crrier
4 Thermos 2 √
POLIO3 DPT/HB-Hib (3) POLIO4
% #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L %
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
7 6 7 5 7 11 7 6 7 6 8 12 8 6 7
0 2 3 3 5 5 4 0 0 0 0 0 0 3 4
10 5 13 2 7 7 10 2 5 0 0 2 3 2 5
1 2 2 0 0 2 1 3 4 3 4 6 4 3 4
8 9 10 4 5 13 8 8 9 8 11 16 10 8 9
2 0 0 1 4 1 2 3 9 4 15 7 12 3 9
8 1 3 1 3 2 3 4 11 1 3 5 8 0 0
36 25 38 16 31 41 35 26 46 22 41 48 44 25 39
POLIO4 IPV CAMPAK
#P % #JML % #L % #P % #JML #L % #P % # JML

%
60 61 62 63 64 65 66 67 68
3 4 9 6 7 8 10 14 17 11 8 9 9 12 17
1 2 4 3 2 3 1 2 3 2 4 6 0 0 4
0 0 2 3 2 5 0 0 2 3 3 8 1 3 4
3 4 6 4 2 2 3 4 5 3 0 0 0 0 0
8 11 16 10 0 0 0 0 0 0 6 7 3 4 9
4 15 7 12 3 9 4 15 7 12 1 3 4 15 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 35 44 37 16 28 18 34 34 31 22 33 17 34 39
IDENTITAS DIDUGA KIPI (1)

1 Nama :
2 Kelamin :
3 Tggl / Lahir :
4 Umur :
5 Nama ayah :
6 Nama ibu :
7 Alamat :
a. Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
b. Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan …………………
c. Kecamatan ………………….. Kabupaten …………………………
d. Provinsi Sulawesi Tenggara
8 Jumlah saudara kandung :
HASIL IMUNISASI BATITA
IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL) SASARAN BATITA DPT/HB/Hib
% #L % #P % # JML % L P JLH #L % #P % # JML
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
11 8 9 9 11 17 11 157 147 304 0 0 1 1 1

3 0 0 0 0 0 0 70 60 130 1 1 0 0 1
6 3 8 1 3 4 6 39 30 69 5 13 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 168 164 332 0 0 0 0 0
6 6 7 3 3 9 6 86 74 160 4 5 3 4 7
8 0 0 0 0 0 0 32 27 59 1 3 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 35 30 65 0 0 0 0 0
34 17 24 13 17 30 22 587 532 1,119 11 22 4 5 15
IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Cara Pemberian (Intra ku
Imunisasi (Vaksin) Tgl Jam No. Batch Tgl. Kadaluarsa VVM
IM, tetes)
W ………………. Reaksi timbul pada tgl ..........................................

an ………………… Gejala & Waktu timbulnya gejala .........................................................
……………………
IMUNISASI BATITA JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI
CAMPAK SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4
BUMIL
% #L % #P % # JML % # % # % # % #
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
1 0 0 0 0 0 0 200 0 0 1 1 2 1 2
1 1 1 1 2 2 2 171 3 2 0 0 0 0 0
7 3 8 3 10 6 9 87 0 0 2 1 0 0 0
0 1 1 1 1 2 1 90 0 0 0 0 0 0 0
4 3 3 1 1 4 2 200 6 11 5 9 0 0
2 0 0 0 0 0 0 74 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 86 9 11 6 7 0 0 0
15 8 14 6 14 14 14 908 18 24 14 18 2 1 2

1 Nama :
Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kutan, Jumlah dosis vaksin Lokasi penyuntikan 2 Kelamin :
IM, tetes) (ml / tetes) 3 Tggl / Lahir :
4 Umur :
5 Nama ayah :
6 Nama ibu :
7 Alamat :
IL DIIMUNISASI JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
JMLH &
TT4 TT5 PERSENTASE WUS TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
TDK HAMIL
% # % DIIMUNISASI # % # % # % # % # %
99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
1 1 1 1379 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1605 0 0 0 0 0
0 0 0 512 0 0 0 0 0
0 0 0 564 0 0 0 0 0
1 1 1 4,060 - - - - - - - - - -
IMUNISASI

……………………
JUMLAH TOTAL DAN PERSENTASE WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI TT TT2+ BUMIL
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT2+
# % # % # % # % # % # %
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
4 4 0 0 0 0 0
6 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
10 5 - - - - - - - - - -
Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kutan, Jumlah dosis vaksin Lokasi penyuntikan
IM, tetes) (ml / tetes)
BULAN : FEBRUARI 2019

PDDK BAYI BARU LAHIR HB0 (0<7 HARI)
TAHUN
2017 L P JLH L P JLH #L % #P % # JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 6 7 4 5 10

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 1 1 3 5 4
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 3 8 1 3 4
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 1 1 0 0 1
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0 0 0 0 -
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 1 3 1 4 2
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 0 0 3 10 3
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 12 20 12 27 24
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
BCG POLIO1 DPT/HB-Hib
% #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L %
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
6 0 0 0 0 0 0 1 1 5 7 6 4 5 6
3 4 6 4 7 8 6 4 6 5 8 9 7 4 6
6 3 8 2 7 5 7 3 8 2 7 5 7 0 0
1 2 2 2 3 4 3 2 2 2 3 4 3 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 10
3 2 6 5 19 7 12 2 6 5 19 7 12 2 6
5 4 11 4 13 8 12 6 17 7 23 13 20 2 6
24 15 33 17 48 32 40 18 40 26 66 44 52 23 35
No. Jenis Vaksin Jmlh Ckp. Dosis Jmlh Vak. Di Pakai I.P
1 BCG 34 dosis 14 Ampul

2 DPT-HB - dosis
3 DPT-HB-Hib 139 dosis 30 Vial
4 POLIO 159 dosis 32 Vial
5 CAMPAK 40 dosis 10 Vial
6 HB. UNIJECT 16 dosis 19 Buah
7 TT 52 dosis 13 Vial
DPT/HB-Hib (1) POLIO2 DPT/HB-Hib (2)
#P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
13 18 18 11 6 7 15 20 21 13 10 12 20 27 30
3 5 7 5 4 6 3 5 7 5 1 1 0 0 1
2 7 2 3 0 0 2 7 2 3 4 10 1 3 5
2 3 3 2 1 1 2 3 3 2 3 4 3 4 6
6 8 15 9 9 10 6 8 15 9 5 6 8 11 13
1 4 3 5 2 6 1 4 3 5 0 0 1 4 1
5 17 7 11 4 11 5 17 9 14 5 14 4 13 9
32 60 55 47 26 42 34 63 60 52 28 47 37 62 65
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
(buah)
Baik Rusak
1 Lemari ES 1 √
2 M. Freezer
3 V. Crrier
4 Thermos 2 √
POLIO3 DPT/HB-Hib (3) POLIO4
% #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L %
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
19 9 11 19 26 28 18 8 9 4 5 12 8 8 9
1 3 4 0 0 3 2 2 3 5 8 7 5 0 0
7 4 10 1 3 5 7 5 13 2 7 7 10 5 13
4 3 4 3 4 6 4 2 2 0 0 2 1 2 2
8 5 6 8 11 13 8 9 10 4 5 13 8 9 10
2 0 0 1 4 1 2 3 9 4 15 7 12 3 9
14 3 9 2 7 5 8 2 6 0 0 2 3 0 0
54 27 43 34 54 61 48 31 53 19 40 50 47 27 44
POLIO4 IPV CAMPAK
#P % #JML % #L % #P % #JML #L % #P % # JML

%
60 61 62 63 64 65 66 67 68
4 5 12 8 7 8 8 11 15 9 5 6 9 12 14
6 10 6 5 1 1 5 8 6 5 4 6 5 8 9
2 7 7 10 5 13 2 7 7 10 5 13 0 0 5
0 0 2 1 3 4 3 4 6 4 5 6 1 1 6
4 5 13 8 5 6 2 3 7 4 3 3 3 4 6
4 15 7 12 3 9 4 15 7 12 1 3 0 0 1
0 0 0 0 3 9 1 3 4 6 1 3 6 20 7
20 42 47 43 27 50 25 51 52 50 24 40 24 46 48

1 Nama :
2 Kelamin :
3 Tggl / Lahir :
4 Umur :
5 Nama ayah :
6 Nama ibu :
7 Alamat :
IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL) SASARAN BATITA DPT/HB/Hib
% #L % #P % # JML % L P JLH #L % #P % # JML
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
9 5 6 9 11 14 9 157 147 304 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 70 60 130 1 1 2 3 3
7 5 13 0 0 5 7 39 30 69 2 5 4 13 6
4 5 6 1 1 6 4 168 164 332 0 0 0 0 0
4 3 3 3 3 6 4 86 74 160 2 2 5 7 7
2 0 0 0 0 0 0 32 27 59 1 3 0 0 1
11 0 0 0 0 0 0 35 30 65 0 0 0 0 0
43 18 28 13 15 31 24 587 532 1,119 6 12 11 23 17
IMUNISASI
Cara Pemberian (Intra ku
IM, tetes)

……………………
IMUNISASI BATITA JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI
CAMPAK SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4
BUMIL
% #L % #P % # JML % # % # % # % #
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
0 0 0 0 0 0 0 200 8 4 2 1 0 0
2 0 0 2 3 2 2 171 3 2 0 1 1 0
9 2 5 4 13 6 9 87 0 0 0 0
0 1 1 1 1 2 1 90 4 4 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 200 6 7 6 7 5 5 0
2 0 0 0 0 0 0 74 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 86 1 1 0 0 0 0 0
17 3 6 7 18 10 11 908 22 18 8 8 6 6 -

1 Nama :
Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kutan, Jumlah dosis vaksin Lokasi penyuntikan 2 Kelamin :
IM, tetes) (ml / tetes) 3 Tggl / Lahir :
4 Umur :
5 Nama ayah :
6 Nama ibu :
7 Alamat :
IL DIIMUNISASI JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
JMLH &
TT4 TT5 PERSENTASE WUS TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
TDK HAMIL
% # % DIIMUNISASI # % # % # % # % # %
99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
5 3 1379 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1605 0 0 0 0 0
0 512 0 0 0 0 0
0 1 1 564 0 0 0 0 0
- 7 5 4,060 - - - - - - - - - -
IMUNISASI

……………………
# % # % # % # % # % # %
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
4 4 0 0 0 0 0
6 1 6 1 5 0 0 0 0 11 12
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
10 5 6 1 5 - - - - - 11 12
BULAN : MARET 2019

PDDK BAYI BARU LAHIR
TAHUN
2017 L P JLH L P JLH #L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 7

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 8
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 9
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 1
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 1
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 0
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 26
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
8 9 12 16 10 6 7 7 9 13
11 3 5 11 8 10 14 3 5 13
23 1 3 10 14 3 8 1 3 4
1 1 1 2 1 3 4 3 4 6
0 0 0 - 0 0 0 0 0 0
3 4 15 5 8 2 6 1 4 3
0 0 0 - 0 5 14 4 13 9
47 18 37 44 43 29 53 19 39 48
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
POLIO1 DPT/HB-Hib (1)
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 6 7 7 9 13 8 1 1 5
10 9 13 2 3 11 8 4 6 2
6 3 8 1 3 4 6 3 8 2
4 3 4 3 4 6 4 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 13 15 10
5 2 6 1 4 3 5 0 0 2
14 5 14 5 17 10 15 4 11 7
47 28 52 19 40 47 47 25 41 29
LAPORAN COLD CHAIN
Jmlh Ckp. Dosis Jmlh Vak. Di Pakai I.P

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
DPT/HB-Hib (1) POLIO2 DPT
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
7 6 4 2 2 6 8 8 5 4
3 6 5 4 6 3 5 7 5 5
7 5 7 3 8 1 3 4 6 0
1 1 1 0 0 1 1 1 1 3
13 23 14 13 15 10 13 23 14 8
7 2 3 2 6 0 0 2 3 1
23 11 17 5 14 8 27 13 20 4
62 54 51 29 51 29 58 58 54 25
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
DPT/HB-Hib (2) POLIO3
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
5 12 16 16 10 4 5 12 16 16
7 5 8 10 8 5 7 3 5 8
0 2 7 2 3 0 0 2 7 2
4 2 3 5 3 3 4 2 3 5
9 9 12 17 11 8 9 9 12 17
3 1 4 2 3 1 3 1 4 2
11 5 17 9 14 7 20 5 17 12
39 36 66 61 52 28 48 34 63 62
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
10 15 18 14 19 29 18 15 18 15
6 7 10 2 3 9 7 6 9 4
3 4 10 1 3 5 7 4 10 1
3 1 1 0 0 1 1 1 1 0
11 7 8 3 4 10 6 7 8 3
3 1 3 1 4 2 3 1 3 1
18 5 14 2 7 7 11 3 9 0
55 40 65 23 40 63 53 37 57 24
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
20 30 19 8 9 2 3 10 6 7
7 10 8 5 7 3 5 8 6 1
3 5 7 4 10 1 3 5 7 4
0 1 1 0 0 1 1 1 1 3
4 10 6 6 7 4 5 10 6 4
4 2 3 1 3 1 4 2 3 0
0 3 5 1 3 0 0 1 2 7
38 61 49 25 40 12 21 37 31 26

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
b. Dusun/Kampung…………….. D
c. Kecamatan ………………….. Ka
CAMPAK IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL)
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
8 13 18 20 13 7 8 13 15 20
1 1 2 2 2 1 1 1 1 2
10 2 7 6 9 5 13 0 0 5
4 5 7 8 5 2 2 3 4 5
5 5 7 9 6 4 5 5 6 9
0 2 7 2 3 0 0 2 6 2
20 2 7 9 14 0 0 0 0 0
48 30 53 56 51 19 29 24 32 43
IMUNISASI
: Imunisasi terdahulu (lebih da
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ………………. Reaksi timbul pada tgl ..........
Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan ………………… Gejala & Waktu timbulnya g
Kecamatan ………………….. Kabupaten …………………………
Provinsi Sulawesi Tenggara
udara kandung :
P (IDL) SASARAN BATITA DPT/HB/Hib
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
13 157 147 304 0 0 0 0 0 0

2 70 60 130 2 3 1 2 3 2
7 39 30 69 2 5 4 13 6 9
3 168 164 332 3 4 1 1 4 3
6 86 74 160 2 2 5 7 7 4
3 32 27 59 1 3 0 0 1 2
0 35 30 65 0 0 0 0 0 0
33 587 532 1,119 10 17 11 23 21 20
IMUNISASI
Imunisasi (Vaksin) Tgl Jam No. Batch Tgl. Kadaluarsa VVM Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kuta
IM, tetes)
Reaksi timbul pada tgl ..........................................

Gejala & Waktu timbulnya gejala .........................................................
BATITA JUMLAH DAN PERSENT
CAMPAK SASARAN TT1 TT2
BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 1 1 1 1 200 0 2
0 0 0 0 0 0 171 4 3 3
2 5 4 13 6 9 87 7 8 0
1 1 0 0 1 1 90 2 1 3
0 0 1 1 1 1 200 17 19 5
0 0 0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 0 0 86 2 2 1
3 6 6 16 9 11 908 32 33 14

1 Nama
mberian (Intra kutan, Sub-kutan, Jumlah dosis vaksin Lokasi penyuntikan 2 Kelamin
IM, tetes) (ml / tetes) 3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI JUMLA
JMLH &
TT2 TT3 TT4 TT5 PERSENTASE WUS TT1
TDK HAMIL
% # % # % # % DIIMUNISASI #
95 96 97 98 99 100 101 102 103
1 5 3 2 1 2 1 1379 0
2 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
6 0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
1 0 0 0 564 0
12 6 3 2 1 3 1 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan …………………
udara kandung :
JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI JUMLAH TOT
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 2
0 0 0 0 17
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - 19
IMUNISASI
Imunisasi (Vaksin) Tgl Jam No. Batch Tgl. Kadaluarsa VVM Cara Pemberian (Intra kutan
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 3 3 0 0 0 0
2 5 1 0 0 0 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 8 4 - - - - - - 5
TT2+ BUMIL
TT2+
124
6
BULAN : APRIL 2019

TAHUN
2017 L P JLH L P JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
#L % #P % # JML % #L % #P %
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 12 7 9 17 11 1 1 9 12
7 10 4 7 11 8 8 11 5 8
2 5 5 17 7 10 9 23 1 3
0 0 0 0 - 0 2 2 1 1
0 0 0 0 - 0 0 0 0 0
3 9 2 7 5 8 4 13 2 7
1 3 1 3 2 3 4 11 4 13
23 39 19 43 42 41 28 62 22 46
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
CG POLIO1 DPT/HB-Hib
# JML % #L % #P % # JML % #L %
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
10 6 1 1 9 12 10 6 8 9
13 10 8 11 4 7 12 9 3 4
10 14 9 23 1 3 10 14 3 8
3 2 2 2 1 1 3 2 4 5
0 0 0 0 0 0 0 0 8 9
6 10 4 13 2 7 6 10 0 0
8 12 4 11 4 13 8 12 6 17
50 55 28 62 21 44 49 54 32 53
Vaksin Jmlh Ckp. Dosis Jmlh Vak. Di Pakai I.P
34 dosis 14 Ampul
- dosis
139 dosis 30 Vial
159 dosis 32 Vial
40 dosis 10 Vial
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
#P % # JML % #L % #P % # JML %
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
10 14 18 11 8 9 10 14 18 11
2 3 5 4 3 4 2 3 5 4
1 3 4 6 3 8 1 3 4 6
3 4 7 4 4 5 3 4 7 4
7 9 15 9 8 9 7 9 15 9
4 15 4 7 0 0 4 15 4 7
9 30 15 23 5 14 7 23 12 18
36 78 68 65 31 50 34 72 65 60
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
(buah)
Baik Rusak
1 Lemari ES 1 √
2 M. Freezer
3 V. Crrier
4 Thermos 2 √
#L % #P % # JML % #L % #P %
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
2 2 6 8 8 5 2 2 6 8
7 10 6 10 13 10 6 9 5 8
4 10 3 10 7 10 3 8 2 7
0 0 1 1 1 1 0 0 1 1
13 15 10 13 23 14 13 15 10 13
0 0 1 4 1 2 0 0 1 4
3 9 6 20 9 14 4 11 5 17
29 46 33 66 62 56 28 45 30 58
LIO3 DPT/HB-Hib (3) POLIO4
# JML % #L % #P % # JML % #L %
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
8 5 5 6 13 18 18 11 5 6
11 8 3 4 5 8 8 6 3 4
5 7 0 0 2 7 2 3 0 0
1 1 3 4 4 5 7 4 3 4
23 14 8 9 9 12 17 11 8 9
1 2 1 3 1 4 2 3 1 3
9 14 4 11 3 10 7 11 7 20
58 51 24 38 37 64 61 49 27 46
POLIO4 IPV
#P % #JML % #L % #P % #JML
%
60 61 62 63
13 18 18 11 14 16 14 19 28 18
5 8 8 6 2 3 4 7 6 5
2 7 2 3 0 0 2 7 2 3
4 5 7 4 4 5 1 1 5 3
9 12 17 11 8 9 9 12 17 11
1 4 2 3 1 3 1 4 2 3
3 10 10 15 3 9 2 7 5 8
37 64 64 54 32 45 33 56 65 50

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a.
b.
c.
d.
8 Jumlah saudara kandung
#L % #P % # JML % #L % #P %
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
2 2 4 5 6 4 2 2 4 5
10 14 5 8 15 11 10 14 6 9
3 8 1 3 4 6 5 13 0 0
2 2 0 0 2 1 2 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 6 5 19 7 12 1 3 3 9
7 20 1 3 8 12 7 20 1 3
26 53 16 39 42 46 27 55 14 26
Nama :
Kelamin :
Tggl / Lahir :
Umur :
Nama ayah :
Nama ibu :
Alamat :
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
Jumlah saudara kandung :
AR LENGKAP (IDL) SASARAN BATITA DPT/HB/Hib
# JML % L P JLH #L % #P % # JML
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
6 4 157 147 304 0 0 0 0 0

16 12 70 60 130 5 7 4 7 9
5 7 39 30 69 3 8 1 3 4
2 1 168 164 332 4 5 1 1 5
0 0 86 74 160 3 3 4 5 7
4 7 32 27 59 1 3 0 0 1
8 12 35 30 65 0 0 0
41 44 587 532 1,119 16 26 10 17 26
IMUNISASI
Cara Pemberian (Intra k
IM, tetes

IMUNISASI BATITA JUMLA
CAMPAK SASARAN TT1
BUMIL
% #L % #P % # JML % # %
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 1 1 1 1 2 1 200 4 2
7 4 6 4 7 8 6 171 1
6 3 8 1 3 4 6 87 4 5
3 0 0 0 0 0 0 90 0
4 0 0 0 0 0 0 200 3 3
2 0 0 0 0 0 0 74 0
0 0 0 0 0 86 0
22 8 15 6 11 14 13 908 12 10

1 Nama
Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kutan, Jumlah dosis vaksin Lokasi penyuntikan 2 Kelamin
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a.
b.
c.
d.
8 Jumlah saudara kandung
JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI
JMLH &
TT2 TT3 TT4 TT5 PERSENTASE WUS
TDK HAMIL
# % # % # % # % DIIMUNISASI
94 95 96 97 98 99 100 101 102
5 3 2 1 5 3 0 1379
2 1 0 1 0
7 8 0 0 0 0
0 0 0 0 0
6 7 0 0 0 1605
0 0 0 0 512
0 0 0 0 564
20 19 2 1 6 3 - - 4,060
S DIDUGA KIPI (2)

Nama :
Kelamin :
Tggl / Lahir :
Umur :
Nama ayah :
Nama ibu :
Alamat :
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
Jumlah saudara kandung :
JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
# % # % # % # % # %
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 1 3 2 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 1 3 2 - - - - - -
IMUNISASI

JUMLAH TOTAL DAN PERSENTASE WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI TT
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
# % # % # % # % # %
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 6 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 - 6 1 - - - - - -
TT2+ BUMIL
TT2+
# %
123 124
0
0
0
0
6 7
0
0
6 7
BULAN : MEI 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 3

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 7
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 1
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 1
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 5
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 1
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 18
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
4 8 11 11 7 10 12 9 12 19
10 1 2 8 6 7 10 6 10 13
3 2 7 3 4 2 5 5 17 7
1 2 3 3 2 1 1 1 1 2
0 0 0 - 0 1 1 0 0 1
16 6 22 11 19 0 0 0 0 0
3 1 3 2 3 1 3 1 3 2
36 20 47 38 41 22 32 22 43 44
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
12 10 12 11 15 21 13 4 5 9
10 7 10 6 10 13 10 3 4 4
10 2 5 5 17 7 10 9 23 1
1 1 1 1 1 2 1 1 1 0
1 0 0 0 0 0 0 2 2 6
0 0 0 0 0 0 0 2 6 1
3 1 3 1 3 2 3 3 9 2
37 21 31 24 46 45 38 24 50 23
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
12 13 8 4 5 9 12 13 8 7
7 7 5 3 4 4 7 7 5 3
3 10 14 9 23 1 3 10 14 3
0 1 1 1 1 0 0 1 1 1
8 8 5 2 2 6 8 8 5 1
4 3 5 2 6 0 0 2 3 1
7 5 8 3 9 2 7 5 8 3
40 47 46 24 50 22 37 46 45 19
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
8 7 9 14 9 7 8 7 9 14
4 2 3 5 4 3 4 2 3 5
8 1 3 4 6 3 8 1 3 4
1 2 3 3 2 1 1 2 3 3
1 5 7 6 4 1 1 5 7 6
3 0 0 1 2 1 3 0 0 1
9 5 17 8 12 1 3 5 17 6
34 22 42 41 38 17 29 22 42 39
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
9 3 4 6 8 9 6 3 4 6
4 6 9 3 5 9 7 5 7 2
6 3 8 2 7 5 7 3 8 2
2 0 0 1 1 1 1 1 1 2
4 6 7 2 3 8 5 6 7 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 4 11 2 7 6 9 4 11 2
35 22 38 16 30 38 35 22 38 15
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
8 9 6 8 9 11 15 19 12 11
3 7 5 3 4 2 3 5 4 4
7 5 7 3 8 2 7 5 7 2
3 3 2 0 0 2 3 2 1 0
1 7 4 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
7 6 9 1 3 0 0 1 2 1
29 37 34 15 24 17 28 32 26 23

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
13 15 20 26 16 11 13 15 18 26
6 7 11 11 8 4 6 5 7 9
5 2 7 4 6 5 13 0 0 5
0 2 3 2 1 0 0 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 3 11 8 14 3 9 2 6 5
3 1 3 2 3 1 3 1 3 2
42 30 56 53 48 24 44 25 36 49
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
16 157 147 304 0 0 2 3 2 1

7 70 60 130 3 4 2 3 5 4
7 39 30 69 3 8 1 3 4 6
1 168 164 332 0 0 0 0 0 0
0 86 74 160 0 0 0 0 0 0
8 32 27 59 1 3 0 0 1 2
3 35 30 65 0 0 0 0
43 587 532 1,119 7 15 5 9 12 13
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
2 2 4 5 6 4 200 0 0
1 1 0 0 1 1 171 7 7 1
3 8 1 3 4 6 87 4 5 7
1 1 1 1 2 1 90 4 3 0
0 0 0 0 0 0 200 0 0
0 0 0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 86 0 0
7 13 6 10 13 12 908 15 15 8

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 1379 0
0 4 3 3 2 1 0 0
8 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
0 0 0 564 0
8 4 3 3 2 1 - 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - 4
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 - - - - - - - - -
TT2+ BUMIL
TT2+
124
-
BULAN : JUNI 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 6

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 0
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 1
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 0
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 5
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 1
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 13
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
7 7 9 13 8 4 5 8 11 12
0 2 3 2 2 6 9 4 7 10
3 2 7 3 4 1 3 2 7 3
0 2 3 2 1 2 2 2 3 4
0 0 0 - 0 0 0 0 0 0
16 3 11 8 14 4 13 3 11 7
3 5 17 6 9 4 11 2 7 6
28 21 50 34 38 21 42 21 45 42
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 4 5 8 11 12 8 4 5 5
8 6 9 4 7 10 8 2 3 2
4 1 3 2 7 3 4 2 5 5
3 2 2 2 3 4 3 2 2 1
0 0 0 0 0 0 0 4 5 6
12 4 13 3 11 7 12 2 6 3
9 4 11 2 7 6 9 2 6 3
43 21 42 21 45 42 43 18 32 25
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
7 9 6 4 5 4 5 8 5 5
3 4 3 2 3 2 3 4 3 2
17 7 10 2 5 5 17 7 10 9
1 3 2 2 2 1 1 3 2 0
8 10 6 4 5 6 8 10 6 4
11 5 8 2 6 3 11 5 8 1
10 5 8 1 3 3 10 4 6 1
57 43 43 17 29 24 56 41 41 22
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
6 2 3 7 4 5 6 2 3 7
3 3 5 5 4 2 3 3 5 5
23 1 3 10 14 9 23 1 3 10
0 1 1 1 1 0 0 1 1 1
5 8 11 12 7 4 5 8 11 12
3 3 11 4 7 1 3 3 11 4
3 4 13 5 8 1 3 4 13 5
42 22 47 44 45 22 42 22 47 44
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
4 3 4 6 8 9 6 4 5 10
4 1 1 2 3 3 2 1 1 2
14 3 8 1 3 4 6 3 8 1
1 1 1 2 3 3 2 1 1 2
7 4 5 8 11 12 7 4 5 8
7 2 6 1 4 3 5 2 6 1
8 2 6 9 30 11 17 2 6 9
45 16 30 29 62 45 45 17 32 33
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
14 14 9 6 7 9 12 15 9 6
3 3 2 1 1 2 3 3 2 1
3 4 6 3 8 2 7 5 7 2
3 3 2 0 0 1 1 1 1 3
11 12 7 4 5 8 11 12 7 5
4 3 5 2 6 1 4 3 5 0
30 11 17 2 6 1 3 3 5 4
67 50 48 18 33 24 41 42 37 21

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
7 9 12 15 9 6 7 7 8 13
1 2 3 3 2 1 1 2 3 3
5 0 0 2 3 2 5 0 0 2
4 1 1 4 3 3 4 1 1 4
6 4 5 9 6 5 6 4 5 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 2 7 6 9 4 11 2 6 6
34 18 29 39 32 21 34 16 23 37
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
8 157 147 304 0 0 0 0 0

2 70 60 130 1 1 0 0 1 1
3 39 30 69 1 3 2 7 3 4
3 168 164 332 0 0 0 0 0 0
6 86 74 160 13 15 4 5 17 11
0 32 27 59 1 3 0 0 1 2
9 35 30 65 0 0 0 0 0 0
31 587 532 1,119 16 22 6 12 22 17
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 2 3 2 1 200 0 0
0 0 1 2 1 1 171 7 6 3
1 3 2 7 3 4 87 9 10 0
1 1 1 1 2 1 90 0 0
8 9 10 13 18 11 200 8 9 3
0 0 0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 0 0 86 1 1 6
10 13 16 26 26 19 908 25 26 12

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 1379 0
2 2 2 1 1 2 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
7 0 0 0 564 0
12 2 2 1 1 2 2 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 8
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - 8
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 3 - - - - - - - 3
TT2+ BUMIL
TT2+
124
2
BULAN : JULI 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 2

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 6
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 2
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 2
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 5
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 1
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 18
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2 0 0 2 1 2 2 7 9 9
9 4 7 10 8 7 10 3 5 10
5 1 3 3 4 1 3 2 7 3
2 3 4 5 3 0 0 2 3 2
0 0 0 - 0 0 0 0 0 0
16 3 11 8 14 4 13 3 11 7
3 6 20 7 11 2 6 4 13 6
37 17 45 35 41 16 33 21 48 37
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
6 7 8 6 8 13 8 10 12 12
8 7 10 3 5 10 8 12 17 8
4 1 3 2 7 3 4 1 3 2
1 0 0 2 3 2 1 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 6 7 8
12 4 13 3 11 7 12 2 6 3
9 2 6 4 13 6 9 4 11 3
40 21 39 20 47 41 43 36 57 38
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
16 22 14 11 13 13 18 24 15 9
13 20 15 12 17 8 13 20 15 1
7 3 4 1 3 2 7 3 4 2
3 3 2 1 1 2 3 3 2 2
11 14 9 8 9 7 9 15 9 6
11 5 8 2 6 3 11 5 8 1
10 7 11 4 11 3 10 7 11 3
70 74 63 39 61 38 70 77 65 24
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
11 13 18 22 14 6 7 16 22 22
1 5 8 6 5 1 1 5 8 6
5 5 17 7 10 2 5 5 17 7
2 3 4 5 3 2 2 3 4 5
7 12 16 18 11 5 6 12 16 17
3 3 11 4 7 1 3 3 11 4
9 2 7 5 8 3 9 2 7 5
38 43 80 67 57 20 33 46 84 66
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
14 5 6 7 9 12 8 5 6 5
5 4 6 4 7 8 6 3 4 5
10 9 23 1 3 10 14 9 23 1
3 0 0 1 1 1 1 0 0 1
11 6 7 12 16 18 11 6 7 12
7 2 6 1 4 3 5 2 6 1
8 1 3 5 17 6 9 1 3 5
57 27 51 31 57 58 54 26 49 30
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
7 10 6 1 1 5 7 6 4 6
8 8 6 6 9 4 7 10 8 1
3 10 14 9 23 1 3 10 14 5
1 1 1 0 0 2 3 2 1 1
16 18 11 4 5 8 11 12 7 7
4 3 5 2 6 1 4 3 5 0
17 6 9 2 6 1 3 3 5 7
56 56 53 24 49 22 37 46 44 27

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
7 8 11 14 9 6 7 8 9 14
1 4 7 5 4 1 1 5 7 6
13 2 7 7 10 5 13 2 5 7
1 0 0 1 1 1 1 0 0 1
8 9 12 16 10 7 8 9 10 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 2 7 9 14 7 20 2 6 9
51 25 43 52 47 27 51 26 38 53
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
9 157 147 304 0 0 0 0 0 0

5 70 60 130 3 4 2 3 5 4
10 39 30 69 1 3 0 0 1 1
1 168 164 332 0 0 0 0 0 0
10 86 74 160 13 15 4 5 17 11
0 32 27 59 1 3 0 0 1 2
14 35 30 65 0 0 0 0 0 0
48 587 532 1,119 18 25 6 9 24 18
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 0 0 0 0 200 0 0
2 3 1 2 3 2 171 6 5 5
1 3 0 0 1 1 87 2 3 9
1 1 1 1 2 1 90 4 3 0
8 9 10 13 18 11 200 0 0
0 0 0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 0 0 86 0 0
12 16 12 16 24 16 908 12 11 14

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 1379 0
4 1 0 2 0 0
10 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
0 0 0 564 0
14 1 - 2 - - - 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 8
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - 8
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 3 - - - - - - - 3
TT2+ BUMIL
TT2+
124
3
BULAN : AGUSTUS 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 4

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 2
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 3
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 1
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 1
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 6
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 17
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5 9 12 13 8 13 15 13 18 26
3 5 8 7 5 2 3 4 7 6
8 1 3 4 6 2 5 1 3 3
1 1 1 2 1 2 2 3 4 5
0 0 0 - 0 0 0 0 0 0
3 5 19 6 10 3 9 0 0 3
17 2 7 8 12 0 0 4 13 4
37 23 50 40 43 22 35 25 45 47
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
16 11 13 12 16 23 14 11 13 8
5 2 3 4 7 6 5 10 14 3
4 2 5 1 3 3 4 1 3 2
3 2 2 3 4 5 3 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 10 12 10
5 3 9 0 0 3 5 1 3 1
6 0 0 4 13 4 6 3 9 3
40 20 33 24 43 44 38 36 53 29
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
11 19 12 10 12 10 14 20 13 12
5 13 10 12 17 3 5 15 11 7
7 3 4 1 3 2 7 3 4 1
3 2 1 0 0 2 3 2 1 1
13 20 12 12 14 9 12 21 13 6
4 2 3 1 3 1 4 2 3 4
10 6 9 3 9 3 10 6 9 3
52 65 53 39 57 30 54 69 55 34
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
14 9 12 21 13 13 15 10 14 23
10 6 10 13 10 5 7 6 10 11
3 2 7 3 4 1 3 2 7 3
1 2 3 3 2 1 1 2 3 3
7 10 13 16 10 5 6 10 13 15
13 0 0 4 7 4 13 0 0 4
9 7 23 10 15 3 9 7 23 10
56 36 68 70 61 32 53 37 69 69
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
14 6 7 15 20 21 13 6 7 14
8 3 4 3 5 6 5 3 4 3
4 2 5 5 17 7 10 2 5 5
2 2 2 3 4 5 3 2 2 3
9 6 7 12 16 18 11 6 7 12
7 5 16 1 4 6 10 5 16 1
15 3 9 2 7 5 8 3 9 2
61 27 50 41 72 68 60 27 50 40
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
19 20 13 8 9 7 9 15 9 7
5 6 5 2 3 3 5 5 4 1
17 7 10 2 5 5 17 7 10 4
4 5 3 0 0 1 1 1 1 3
16 18 11 4 5 8 11 12 7 6
4 6 10 5 16 1 4 6 10 1
7 5 8 1 3 11 37 12 18 2
71 67 59 22 41 36 83 58 60 24

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
8 9 12 16 10 7 8 9 11 16
1 1 2 2 2 1 1 1 1 2
10 1 3 5 7 5 13 2 5 7
4 3 4 6 4 3 4 3 4 6
7 10 13 16 10 6 7 10 12 16
3 1 4 2 3 0 0 0 0 0
6 1 3 3 5 2 6 1 3 3
39 26 42 50 41 24 39 26 35 50
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
10 157 147 304 0 0 0 0 0 0

2 70 60 130 1 1 1 2 2 2
10 39 30 69 5 13 0 0 5 7
4 168 164 332 0 0 0 0 0 0
10 86 74 160 5 6 5 7 10 6
0 32 27 59 1 3 0 0 1 2
5 35 30 65 0 0 0 0
40 587 532 1,119 12 23 6 8 18 17
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 0 0 0 0 200 0 0 0
2 3 0 0 2 2 171 2 2 0
5 13 0 0 5 7 87 8 7 2
1 1 1 1 2 1 90 4 4 4
6 7 7 9 13 8 200 10 11 4
0 0 0 0 0 0 74 0 0 0
0 0 0 0 0 0 86 0 0 0
14 24 8 11 22 18 908 24 24 10

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 0 0 0 0 1379 0
2 2 4 4 0 0 0
2 4 4 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 1605 0
0 0 0 0 0 0 0 512 0
0 0 0 0 0 0 0 564 0
10 6 6 4 4 - - 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 4
0 0 0 0 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - 14
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
11 4 4 0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
15 4 4 - - - - - - 4
TT2+ BUMIL
TT2+
124
4
BULAN : JULI 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 9

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 7
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 2
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 7
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 1
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 4
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 30
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
11 3 4 12 8 14 16 7 9 21
10 6 10 13 10 8 11 8 13 16
5 5 17 7 10 3 8 1 3 4
8 2 3 9 6 1 1 1 1 2
0 0 - 0 0 0 0
3 4 15 5 8 3 9 7 26 10
11 2 7 6 9 4 11 3 10 7
48 22 55 52 51 33 58 27 63 60
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
13 13 15 6 8 19 12 13 15 13
12 8 11 8 13 16 12 8 11 6
6 3 8 1 3 4 6 2 5 1
1 1 1 1 1 2 1 2 2 3
0 0 0 0 0 0
17 3 9 0 0 3 5 3 9 4
11 4 11 3 10 7 11 4 11 6
60 32 56 19 36 51 47 32 55 33
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
18 26 16 15 18 13 18 28 18 11
10 14 11 8 11 6 10 14 11 13
3 3 4 2 5 1 3 3 4 1
4 5 3 2 2 3 4 5 3 0
0 0 0 0 0 0 0
15 7 12 3 9 4 15 7 12 2
20 10 15 4 11 6 20 10 15 2
70 65 62 34 57 33 70 67 63 29
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
13 7 9 18 11 9 11 6 8 15
19 5 8 18 14 13 19 5 8 18
3 2 7 3 4 1 3 2 7 3
0 2 3 2 1 0 0 2 3 2
0 0 0 0 0 0 0
6 4 15 6 10 2 6 4 15 6
6 4 13 6 9 2 6 4 13 6
46 24 55 53 50 27 44 23 54 50
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
9 13 15 6 8 19 12 13 15 8
14 8 11 6 10 14 11 8 11 8
4 1 3 2 7 3 4 1 3 2
1 1 1 2 3 3 2 1 1 2
0 0 0 0 0 0
10 2 6 0 0 2 3 2 6 0
9 2 6 2 7 4 6 2 6 2
48 27 42 18 34 45 38 27 42 22
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
11 21 13 7 8 9 12 16 10 0
13 16 12 8 11 6 10 14 11 7
7 3 4 1 3 2 7 3 4 3
3 3 2 2 2 3 4 5 3 0
0 0 0 0 0 0 0
0 2 3 2 6 0 0 2 3 1
7 4 6 4 11 4 13 8 12 3
40 49 41 24 42 24 46 48 44 14

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 4 7 11 8 4 6 3 4 7
8 2 7 5 7 3 8 2 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3 2 7 3 5 1 3 2 6 3
9 5 17 8 12 1 3 5 14 6
29 13 37 27 33 9 19 12 30 21
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 157 147 304 0 0 0 0 0 0

5 70 60 130 1 1 0 0 1 1
7 39 30 69 2 5 0 0 2 3
0 168 164 332 0 0 0 0 0 0
0 86 74 160 0 0 0 0
5 32 27 59 1 3 0 0 1 2
9 35 30 65 0 0 0 0 0 0
27 587 532 1,119 4 10 - - 4 5
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 0 0 0 0 200 0 0 0
5 7 3 5 8 6 171 5 7 2
2 5 0 0 2 3 87 6 6 7
0 0 0 0 0 0 90 2 3 7
0 0 0 0 200 0 0
0 0 0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 0 0 86 0 0 0
7 12 3 5 10 9 908 13 16 16

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 0 0 0 0 1379 0
4 1 2 1 2 0 0 0
7 2 3 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
0 0 0 0 0 0 0 564 0
19 3 5 1 2 - - 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - 2
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 7 8 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 7 8 - - - - - - -
TT2+ BUMIL
TT2+
124
-
BULAN : OKTOBER 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 7

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131 5
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69 2
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159 1
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161 0
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59 5
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65 1
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 21
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
8 9 12 16 10 8 9 11 15 19
7 5 8 10 8 5 7 11 18 16
5 2 7 4 6 2 5 5 17 7
1 0 0 1 1 8 9 4 5 12
0 0 0 - 0 0 0 0 0 0
16 1 4 6 10 1 3 3 11 4
3 1 3 2 3 1 3 4 13 5
40 18 34 39 37 25 37 38 79 63
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
12 2 2 3 4 5 3 13 15 12
12 3 4 11 18 14 11 9 13 6
10 2 5 5 17 7 10 3 8 1
8 8 9 4 5 12 8 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 2 2 3
7 1 3 3 11 4 7 3 9 6
8 1 3 4 13 5 8 3 9 3
56 17 27 30 69 47 46 34 57 32
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
16 25 16 12 14 12 16 24 15 15
10 15 11 9 13 6 10 15 11 9
3 4 6 3 8 1 3 4 6 2
1 2 1 1 1 1 1 2 1 2
4 5 3 2 2 2 3 4 2 5
22 9 15 3 9 6 22 9 15 3
10 6 9 3 9 3 10 6 9 2
67 66 62 33 56 31 66 64 61 38
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
18 19 26 34 21 15 18 19 26 34
13 7 11 16 12 10 14 7 11 17
5 1 3 3 4 2 5 1 3 3
2 3 4 5 3 2 2 3 4 5
6 6 8 11 7 5 6 6 8 11
9 3 11 6 10 3 9 3 11 6
6 6 20 8 12 3 9 5 17 8
59 45 84 83 70 40 63 44 80 84
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
21 7 8 7 9 14 9 6 7 8
13 13 19 6 10 19 14 13 19 6
4 1 3 2 7 3 4 1 3 2
3 0 0 2 3 2 1 0 0 2
7 4 5 6 8 10 6 4 5 6
10 2 6 2 7 4 7 2 6 2
12 5 14 5 17 10 15 4 11 7
71 32 55 30 61 62 57 30 51 33
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
11 14 9 15 18 13 18 28 18 0
10 19 14 15 21 6 10 21 16 13
7 3 4 1 3 2 7 3 4 3
3 2 1 1 1 2 3 3 2 0
8 10 6 4 5 6 8 10 6 2
7 4 7 2 6 2 7 4 7 2
23 11 17 4 11 3 10 7 11 6
69 63 59 42 65 34 62 76 64 26

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 10 16 23 18 15 21 11 16 26
8 2 7 5 7 3 8 2 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 4 5 6 4 2 2 4 5 6
6 0 0 2 3 1 3 0 0 1
17 4 13 10 15 6 17 4 11 10
52 20 42 46 47 27 52 21 37 48
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 157 147 304 0 0 0 0 0 0

20 70 60 130 4 6 1 2 5 4
7 39 30 69 3 8 1 3 4 6
0 168 164 332 0 0 0 0 0 0
4 86 74 160 3 3 2 3 5 3
2 32 27 59 1 3 0 0 1 2
15 35 30 65 0 0 0 0 0 0
48 587 532 1,119 11 20 4 8 15 14
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 0 0 0 0 200 0 0
0 0 1 2 1 1 171 5 5 4
3 8 1 3 4 6 87 9 9 6
0 0 0 0 0 0 90 2 2 2
4 5 3 4 7 4 200 10 11 4
0 0 0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 0 0 86 0 0
7 12 5 9 12 11 908 26 27 16

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 1379 0
4 1 1 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
2 7 8 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
0 0 0 564 0
16 8 9 - - - - 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 9
0 0 0 0 2
0 0 0 0 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - 21
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
9 6 6 0 0 0 0
2 2 2 7 8 0 0 0
11 4 4 0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
22 12 12 7 8 - - - - 4
TT2+ BUMIL
TT2+
124
4
BULAN : JULI 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 -
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 157 147 304 0 0 0 0

0 70 60 130 0 0 0 0
0 39 30 69 0 0 0 0
0 168 164 332 0 0 0 0
0 86 74 160 0 0 0 0
0 32 27 59 0 0 0 0
0 35 30 65 0 0 0 0
- 587 532 1,119 - - - - - -
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 0 0 200 0 0
0 0 0 0 171 0 0
0 0 0 0 87 0 0
0 0 0 0 90 0 0
0 0 0 0 200 0 0
0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 86 0 0
- - - - - - 908 - - -

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 1379 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
0 0 0 564 0
- - - - - - - 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
TT2+ BUMIL
TT2+
124
-
BULAN : JULI 2019

TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159

2 LANSILOWO 5,964 79 76 155 70 61 131
3 LADIANTA 3,150 38 42 80 39 30 69
4 WAWORETE 3,310 41 40 81 85 74 159
5 POLARA 7,328 96 85 181 86 75 161
6 BOBOLIO 2,699 44 40 84 32 27 59
7 LAMPEAPI 2,973 41 37 78 35 30 65
Konkep 32,694 433 408 841 432 371 803 -
No. Jumlah
I. VAKSIN
1 Vak. BCG 43 20 63 14 49 -
2 Vak. DPT-HB-Hib 115 115 39 76 -
3 Vak. POLIO 133 40 173 31 142 -
4 Vak. CAMPAK 26 20 46 11 35 -
5 Vak. HB. UNIJECT 47 20 67 32 35 -
6 Vak. TT 52 52 15 37 -
7 Vak. DT 11 20 31 8 23 -
8 Vak. TD 7 - 7 - - -
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 76 - 76 4 72 -
2 ADS 0,5 ml 464 - 464 170 294 -
3 ADS 0,0 5 ml 306 - 306 127 179 -
HB0 (0<7 HARI) BCG
% #P % # JML % #L % #P % # JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
No. Jenis Vaksin
1 BCG
2 DPT-HB
3 DPT-HB-Hib
4 POLIO
5 CAMPAK
6 HB. UNIJECT
7 TT
% #L % #P % # JML % #L % #P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
LAPORAN COLD CHAIN

No.
34 dosis 14 Ampul
- dosis 1
139 dosis 30 Vial 2
159 dosis 32 Vial 3
40 dosis 10 Vial 4
16 dosis 19 Buah
52 dosis 13 Vial
HASIL IM
% # JML % #L % #P % # JML % #L
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
LAPORAN COLD CHAIN
Jumlah Keadaan
Jenis Cold Chain
(buah)
Baik Rusak
Lemari ES 1 √
M. Freezer
V. Crrier
Thermos 2 √
% #P % # JML % #L % #P % # JML
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
% #L % #P % # JML % #L % #P
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
POLIO4 IPV C
% #JML % #L % #P % #JML #L
%
61 62 63 64
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -

1 Nama
2 Kelamin
3 Tggl / Lahir
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
% #P % # JML % #L % #P % # JML
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
IMUNISASI
:
Imunisasi (Vaksin)
:
:
:
:
:
udara kandung :
% L P JLH #L % #P % # JML %
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 157 147 304 0 0 0 0

0 70 60 130 0 0 0 0
0 39 30 69 0 0 0 0
0 168 164 332 0 0 0 0
0 86 74 160 0 0 0 0
0 32 27 59 0 0 0 0
0 35 30 65 0 0 0 0
- 587 532 1,119 - - - - - -
IMUNISASI
IM, tetes)

BUMIL
#L % #P % # JML % # % #
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
0 0 0 0 200 0 0
0 0 0 0 171 0 0
0 0 0 0 87 0 0
0 0 0 0 90 0 0
0 0 0 0 200 0 0
0 0 0 0 74 0 0
0 0 0 0 86 0 0
- - - - - - 908 - - -

1 Nama
4 Umur
5 Nama ayah
6 Nama ibu
7 Alamat
a. Jalan ………………………… Nom
JMLH &
TDK HAMIL
95 96 97 98 99 100 101 102 103
0 0 0 1379 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1605 0
0 0 0 512 0
0 0 0 564 0
- - - - - - - 4,060 -
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….
udara kandung :
% # % # % # % # % #
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
IMUNISASI
IM, tetes)

% # % # % # % # % #
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
TT2+ BUMIL
TT2+
124

Laporan Imunisasi 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Imunisasi 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KABUPATEN : KONKEP Warna Kuning yang diisi

BULAN : JANUARI 2019

JUMLAH SURVIVING INFANT

1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 5 6 3 4 8

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX

INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (IPK)

1 BCG 34 dosis 14 Ampul

#P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML

LAPORAN COLD CHAIN

#P % #JML % #L % #P % #JML #L % #P % # JML

IDENTITAS DIDUGA KIPI (1)

% #L % #P % # JML % L P JLH #L % #P % # JML

11 8 9 9 11 17 11 157 147 304 0 0 1 1 1

W ………………. Reaksi timbul pada tgl ..........................................

IDENTITAS DIDUGA KIPI (2)

W ………………. Reaksi timbul pada tgl ..........................................

JUMLAH SURVIVING INFANT

1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 6 7 4 5 10

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX

INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (IPK)

1 BCG 34 dosis 14 Ampul

#P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML

LAPORAN COLD CHAIN

#P % #JML % #L % #P % #JML #L % #P % # JML

IDENTITAS DIDUGA KIPI (1)

% #L % #P % # JML % L P JLH #L % #P % # JML

9 5 6 9 11 14 9 157 147 304 0 0 0 0 0

W ………………. Reaksi timbul pada tgl ..........................................

IDENTITAS DIDUGA KIPI (2)

W ………………. Reaksi timbul pada tgl ..........................................

JUMLAH SURVIVING INFANT

1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 7

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX

INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (IPK)

No. Jenis Vaksin

LAPORAN COLD CHAIN

Jmlh Ckp. Dosis Jmlh Vak. Di Pakai I.P

LAPORAN COLD CHAIN

IDENTITAS DIDUGA KIPI (1)

13 157 147 304 0 0 0 0 0 0

Reaksi timbul pada tgl ..........................................

IDENTITAS DIDUGA KIPI (2)

95 96 97 98 99 100 101 102 103

Reaksi timbul pada tgl ..........................................

JUMLAH SURVIVING INFANT

1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX

INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (IPK)

No. Jenis Vaksin

Vaksin Jmlh Ckp. Dosis Jmlh Vak. Di Pakai I.P

LAPORAN COLD CHAIN

IDENTITAS DIDUGA KIPI (1)

# JML % L P JLH #L % #P % # JML

6 4 157 147 304 0 0 0 0 0

Reaksi timbul pada tgl ..........................................

IDENTITAS DIDUGA KIPI (2)

94 95 96 97 98 99 100 101 102

S DIDUGA KIPI (2)

Reaksi timbul pada tgl ..........................................

JUMLAH SURVIVING INFANT

1 LANGARA 7,270 94 88 182 85 74 159 3

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX

INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (IPK)