KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN

Jl. Jendral Sudirman - Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id

Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :

No. NPSN Nama Sekolah Nama Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
 78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
KAN DAN KEBUDAYAAN
ATISTIK PENDIDIKAN
Senayan, Jakarta 10270
Faksimile: 021-5721243
kemdiknas.go.id

Agama Alamat Tingkat (Kelas) Nama Ibu Kandung

 Tempat, dan Tanggal

Stempel TTD

Kepala Sekolah
Pedoman Pengisian Formulir A 1 ( Pengajuan NISN baru )

I.Umum:

1. Pilih Jenjang diisi dengan jenjang sekolah anak tersebut

2. Nama Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota sekolah berada
3. Nama Provinsi diisi dengan nama provinsi sekolah berada
4. Tanggal Pengajuan diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun pengajuan
5. NPSN diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional dimana siswa tersebut terdaftar/aktif disekolah yang sekarang, lengkap
6. Nama Sekolah diisi dimana siswa tersebut terdaftar/aktif disekolah yang sekarang
7. Nama siswa diisi sesuai dengan nama yang tercantum dalam akta kelahiran atau ijazah
8. Tempat lahir diisi sesuai yang tertera pada akta kelahiran
9. Tanggal lahir diisi sesuai yang tertera pada akta kelahiran
10. Jenis Kelamin diisi dengan angka :
1. Laki-laki
2. Perempuan
11. Agama diisi dengan angka :
1 = Islam
2 = Kristen
3 = Katholik
4 = Hindu
5 = Budha
6 = Konghu-chu
7 = lain-lain / Kepercayaan
12. Alamat diisi dengan alamat tempat tinggal siswa sekarang
13. Tingkat diisi dengan kelas/rombongan belajar siswa di sekolah
14. Nama ibu kandung diisi sesuai dengan akta kelahiran (tanpa gelar/jabatan)

II. Khusus:

1. Form A1 yang sudah diisi, ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan distempel
2. File yang dikirim lewat email :
MS Excell 97-2003 Workbook (xls)
File PDF ( hasil scan dari file excel yang sudah di print dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan distempel)
Tidak berformat Rar/Zip
3. Nama file disimpan atau Save as dengan nama : Nomor NPSN-Namasekolah
Contoh : 12345678-SDN Gotong Royong
4. Penulisan nama siswa tidak menggunakan tanda baca ( ’, - , ) dan tidak boleh disingkat
5. Penulisan Tanggal lahir menggunakan format YYYY-MM-DD
Contoh : 1991-03-16
6. Penulisan Agama dan Jenis Kelamin menggunakan angka
7. Penulisan Tingkat/Kelas menggunakan angka bukan romawi ( Misal 1,2, ..., 12)
8. Dinas kab/kota yang mengkoordinir pengajuan NISN melampirkan surat keterangan pengajuan NISN yang ditandatangan
www.sekolahdasar.net
lah yang sekarang, lengkapi kolom NPSN sampai ke siswa urutan terakhir.

dan distempel)

NISN yang ditandatangani Kepala Dinas Pendidikan setempat dan distempel (hasil scan dalam bentuk file pdf)