NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Provinsi: ____________________________________________

Kabupaten/Kota: ____________________________________________
Kecamatan: ____________________________________________

Desa/Kelurahan: ____________________________________________
Berada di Daerah Khusus? 0 = Tidak
(sesuai PP 74/2008)
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah: ____________________________________________
Status Sekolah/Madrasah: 1 = SMP Negeri; 2 = SMP Swasta; 3 = MTs Negeri;
4 = MTs Swasta
NPSN

Alamat _________________________________________________
Nama Kepala Sekolah/
_________________________________________________
Madrasah
Nomor HP/Telepon _________________________________________________

Nama Responden _________________________________________________

Jabatan Responden 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara _________________________________________________
Tanggal Wawancara tanggal bulan tahun

Nama Pemeriksa _________________________________________________

Tanggal Periksa tanggal bulan tahun

1
 NPSN

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SMP/MTs, serta bagaimana kondisi dan
rombel penggunanya?
(lihat Lampiran-1)
2. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SMP/MTs)?
(lihat Lampiran-2)

3. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk guru dan tenaga kependidi-kan
lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak
b. Berapa jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di ruang guru dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan yang tidak perlu disediakan
kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan. Termasuk
tenaga kependidikan lainnya memiliki meja dan kursi di ruang lain seperti TU,
operator,)
Meja Kursi
Jumlah Unit
Kapasitas orang per Unit

c. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk Kepala SMP/MTs yang terpisah
dari ruang guru?
d. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk
Kepala SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak

e. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk
tamu dengan kapasitas minimal untuk 5 orang?
1 = Ya; 0 = Tidak
f. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SMP/MTs?

4. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SMP/MTs untuk melakukan

supervisi dan pembinaan? (kunjungan pengawas Pendidikan Agama (PA) ke SD dan
SMP untuk saat ini tidak diperhitungkan dalam pencapaian SPM)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Lama jam per kunjungan

5. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SMP/MTs selama satu tahun?

(merujuk pada kalender akademik)
6. Berapa rata-rata jumlah jam proses pembelajaran setiap kelas per minggu di
SMP/MTs? (1 jam = 60 menit)
a. Kelas 7
b. Kelas 8
c. Kelas 9

2
 NPSN

7. Apakah SMP/MTs menerapkan Kurikulum 2006?

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________

8. Sesuai dengan kurikulum yang diterapkan, berapa jumlah buku teks yang ditetapkan
kelayakannya oleh pemerintah yang dimiliki SMP/MTs?
K-7 K-8 K-9 K-7 K-8 K-9
a. Bahasa Indonesia i. Penjas,OR, dan Kes.
b. Matematika j. Keterampilan/TIK
c. IPA k. Muatan Lokal
d. IPS l. Al Quran dan Hadits
e. Bahasa Inggris m. Fiqih
f. PKn n. Aqidah dan Akhlak
g. Pendidikan Agama o. Bahasa Arab
h. Seni dan Budaya p. Sejarah Budaya Islam

9. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SMP/MTS?

10. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SMP/MTS?

11. Apakah SMP/MTs memiliki ruang laboratorium IPA?

1 = Punya; 0 = Tidak
b. Berapakah jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di laboratorium IPA?
Meja Kursi
Jumlah Unit
Kapasitas orang per Unit

c. Berapa jumlah peralatan laboratorium IPA yang dimiliki SMP/MTs?

(lihat Lampiran-4)

12. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak

3
 NPSN

13. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)
kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak

14. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian
Nasional) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak

15. Apakah SMP/MTs memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah) 1
= Punya; 0 = Tidak

16. Apakah SMP/MTs mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional
dan investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak
17. Apakah SMP/MTs sudah menetapkan Komite Sekolah?
1 = Sudah; 0 = Belum
18. Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah/Madrasah, Pemeriksa

Nama ____________________________ Nama ____________________________

NIP. ____________________________ NIP. ____________________________

4
 NPSN

Lampiran-1:

Daftar Ruang Kelas, Kondisi, dan Perlengkapannya

Dalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak untuk
kegiatan pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran), Kuat, stabil, aman, dan mudah

Jumlah
Jml Meja Jml Kursi
Nama Papan Nama 3
Siswa
No Kondisi 1
Ruangan Kapasitas Kapasitas Tulis 2 Rombel
Unit Unit L P
Orang Orang
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan:
1
Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat
2
Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak
3 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misalnya: 7A = kelas 7A; 7B = kelas 7B,..., dst.

5
 NPSN

Lampiran-2:
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

Status Kepegawaian 2

Pendidikan Terakhir 3

Mata Pelajaran Yang

Status Sertifikasi 5

Mata Pelajaran
Penugasan 4

Sertifikasi
Diampu
No Nama Guru 1 L/P NIP

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Mata Pelajaran
5
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

6
 No
Lampiran-3:

Nama Guru 1
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Memiliki Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

NPSN

Jam Kerja dan Kinerja Guru

Menerapkan RPP? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

7
 2
1
No

Keterangan:
Nama Guru 1
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

Memiliki Silabus? 2

Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas

Memiliki RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

NPSN

Menerapkan RPP? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

8
Lampiran-4:

Set Peralatan Laboratorium IPA

Jumlah Yang Ada

Jumlah
No Nama Peralatan Kondisi
Standar Kondisi Rusak
Baik
1. Mistar 6 buah/lab
2. Jangka sorong 6 buah/lab
3. Timbangan 3 buah/lab
4. Stopwatch 6 buah/lab
5. Rol meter 1 buah/lab
6. Termometer 1000C 6 buah/lab
7. Gelas ukur 6 buah/lab
8. Massa logam 3 buah/lab
9. Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab
10. Batang magnet 6 buah/lab
11. Globe 1 buah/lab
12. Model tata surya 1 buah/lab
13. Garpu tala 6 buah/lab
14. Bidang miring 1 buah/lab
15. Dinamometer 6 buah/lab
16. Katrol tetap 2 buah/lab
17. Katrol bergerak 2 buah/lab
18. Balok kayu 3 macam/lab
19. Percobaan muai panjang 1 set/lab
20. Percobaan optik 1 set/lab
21. Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab
22. Gelas kimia 30 buah/lab
23. Model molekul sederhana 6 set/lab
24. Pembakar spiritus 6 buah/lab
25. Cawan penguapan 6 buah/lab
26. Kaki tiga 6 buah/lab
27. Plat tetes 6 buah/lab
28. Pipet tetes + karet 100 buah/lab
29. Mikroskop monokuler 6 buah/lab
30. Kaca pembesar 6 buah/lab
31. Poster genetika 1 buah/lab
32. Model kerangka manusia 1 buah/lab
33. Model tubuh manusia 1 buah/lab
34. Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab
35. Gambar/model sistem peredaraan darah manusia 1 buah/lab
36. Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab
37. Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab
38. Gambar/model mata manusia 1 buah/lab
39. Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab
40. Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab
41. Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Sumber: Direktorat PSMP Kemendiknas, 2009

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah 9