Lampiran Surat

Nomor :
Tanggal : 29 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KAMIL
NIK : 3524242510810002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Lamongan, 25 Oktober 1981/41 tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan di Badan Adhoc: TPS
Alamat : Dusun Sumberjo Desa Somowinangun
Kecamatan Karangbinangun

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan:
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan:
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

Anggota PPDP KPU Kabupaten Lamongan Kecamatan Karangbinangin
Desa Somowinangun
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

Somowinangun, 29 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

KAMIL

Lampiran Surat
 Nomor :
Tanggal : 29 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FARIDA ZAHROTIN IMTIKHAN
NIK : 3524244905960001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Lamongan, 09 Mei 1996 /26 tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan di Badan Adhoc: TPS
Alamat : Dusun Luntas Desa Somowinangun
Kecamatan Karangbinangun

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan:
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan:
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
i. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
j. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
k. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
l. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
m. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab
n. Berstatus ODP Ya Tidak
o. Berstatus PDP Ya Tidak
p. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

Anggota PPDP KPU Kabupaten Lamongan Kecamatan Karangbinangin
Desa Somowinangun
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

Somowinangun, 29 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

FARIDA ZAHROTIN IMTIKHAN

Lampiran Surat
Nomor :
 Tanggal : 29 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RETNO DIAN WULANDARI
NIK : 3524246001850003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Lamongan, 20 Januari 1985/34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan di Badan Adhoc: TPS
Alamat : Dusun Luntas Desa Somowinangun
Kecamatan Karangbinangun

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan:
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan:
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
q. Pernah kontak dengan Ya Tidak
 pasien COVID-19
r. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
s. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
t. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
u. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab
v. Berstatus ODP Ya Tidak
w. Berstatus PDP Ya Tidak
x. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

Anggota PPDP KPU Kabupaten Lamongan Kecamatan Karangbinangin
Desa Somowinangun
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

Somowinangun, 29 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

RETNO DIAN WULANDARI