Ilmu Kesehatan Anak

Sindroma Nefrotik

PENDAHULUAN

Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom nefrotik

dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai dengan proteinuria
berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan fungsi renal yang normal 1.
Istilah sindrom nefrotik kemudian digunakan untuk menggantikan istilah terdahulu yang
menunjukan keadaan klinik dan laboratorik tanpa menunjukan suatu penyakit yang
mendasarinya.2
Sampai pertengahan abad ke 20 morbiditas sindrom nefrotik pada anak masih
tinggi yaitu melebihi 50%. Dengan ditemukannya obat-obat sulfonamid dan penicilin
tahun 1940an, dan dipakainya obat adrenokortokotropik (ACTH) serta koertikosterid
pada tahun 1950, mortalitas penyakit ini mencapai 67%. Dan kebanyakan mortalitas ini
disebabkan oleh komplikasi peritonitis dan sepsis. Pada dekade berikutnya mortalitas
turun sampai 40%, dan turun lagi menjadi 35%. Dengan pemakaian ACTH atau kortison
pada awal 1950 untuk mengatasi edema dan mengurangi kerentanan terhadap infeksi,
angka kematian turun mencapai 20%. Pasien sindrom nefrotik yang selamat dari infeksi
sebelum era sulfonamid umumnya kematian pada periode ini disebabkan oleh gagal
ginjal kronik.2
Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus
yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Istilah sindrom nefrotik
primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik dikarenakan etiologi
keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta histopatologinya. 3 Dalam refrat ini
selanjutnya pembahasan mengenai maisfestasi klinik, diagnosis dan penatalaksanaan
akan dititk beratkan pada sindrom nefrotik primer. Terutama sub kategori minimal
change nephrotic syndrome (MCNS), fokal segmental glomerosclerosis (FSGS) serta
membrano proloferatif glomerulonephritis (MPGN).

1
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Epidemiologi
Secara keseluruhan prevalensi nefrotik syndrome pada anak berkisar 2-5 kasus
per 100.000 anak. Prevalensi rata-rata secara komulatif berkisar15,5/100.000.3 Sindrom
nefrotik primer merupakan 90% dari sindrom nefrotik pada anak sisanya merupakan
sindrom nefrotik sekunder. Prevalensi sindrom nefrotik primer berkisar 16 per 100.000
anak. Prevalensi di indonesia sekitar 6 per 100.000 anak dibawah 14 tahun. Rasio antara
laki-laki dan perempuan berkisar 2:1. dan dua pertiga kasus terjadi pada anak dibawah 5
tahun.2
Di amerika insidens nefrotik sindrom dilaporkan 2-7 kasus pada anak per 100.000
anak per tahun. Pada dewasa biasanya menderita glomerulopaty yang bersifat sekunder
dari penyakit sistemik yang dideritanya, dan jarang merupakan sindrom nefrotik primer
atau idiopatik1. Pada pasien sindrom nefrotik angka mortalitas berhubungan langsung
dengan proses penyakit primernya, tapi bagaimanapun sekali menderita sindrom nefrotik,
prognosisnya kurang baik karena1:
1. sindrom nefrotik meningkatkan insiden terjadinya gagal ginjal dan komplikasi
sekunder (trombosis, hiperlipidemia, hypoalbuminemia).
2. pengobatan berkaitan dengan kondisi; peningkatan insidens infeksi karena
pemakaian steroid, dan dyscaria darah karena obat imunosupresif lain.
Sindrom nefrotik 15 kali lebih sering pada anak dibanding dewasa, dan
kebanyakan kasus nefrotik sindrom primer pada anak merupakan penyakit lesi
minimal1,3.Prevalensi penyakit lesi minimal berkurang secara proprosional sesuai dengan
umur onset terjadinya penyakit. Fokal segmental glomerosclerosis (FSGS) merupakan
sub kategori nefrotik sindrom kedua tersering pada anak dan frekuensi kejadiannya
cenderung meningkat. Membrano proloferatif glomerulonephritis (MPGN) merupakan
sub kategori sindrom nefrotik yang biasanya terjadi pada anak yang lebih besar dan
adolescent. Kurang lebih 1 % dari sindrom nefrotik pada anak dan adolescent dan
kelainan ini dihubungkan dengan hepatitis dan penyakit virus lain.3

2
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

TINJAUAN PUSTAKA

Etiologi
Nefrotik sindrom dapat bersifat primer, sebagai bagian dari penyakit sistemik,
atau sekunder karena beberapa penyebab.
Penyebab primer diantaranya1:
1. post infeksi
2. Colagen vaskular disease (SLE, rheumatoid arthritis, polyarteritis nodosa)
3. Henoch-Schönlein purpura
4. Hereditary nephritis
5. Sickle cell disease
6. Diabetes melitus
7. Amyloidosis
8. Malignancy (leukemia, lymphoma, Wilms tumar, pheochromocytoma)
9. Toxin (sengatan lebah, racun ular)4
10. obat-obatan (probenecid, fenoprofen, catopril, lithium, wafarin, penicilamine,
mercury, gold, trimethadione, para metadione, AINS) 4
11. Penggunaan Heroin
Penyebab sekunder berhubungan dengan keadaan post infeksi mencakup1:
1. Group A beta-hemolytic streptococcus
2. syphilis
3. Malaria
4. Tuberkulosis
5. infeksi virus (varicella, hepatitisB, HIV tipe1, infeksi mononukleosis)
Kebanyakan (90%) anak yang menderita sindrom nefrotik mempunyai beberapa
bentuk sindrom nefrotik idiopatik, diantaranya ; penyakit lesi minimal sekitar 85%,
proliferasi mesangium 5%, dan sklerosis setempat 10%. Pada 10% anak sisanya
menderita nefrosis. Sindrom nefrotik sebagian besar diperantarai oleh beberapa bentuk
glomerulonefritis dan yang tersering adalah membranosa dan membranoproliferatif.5

3
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Patofisiologi
Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang terjadi
lebih berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain. Jumlah protein
dalam urin dapat mencapi 40mg/jam/ m2 luas permukaan tubuh (1gr/ m2/hari) atau 2-
3,5gram/ 24 jam. Proteinuria yang terjadi disebabkan perubahan selektifitas terhadap
protein dan perubahan pada filter glomerulus.
Perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan filtrasi glomerulus
begantung pada tipe kelainan glomerulus. Tetapi secara garis besar dapat diterangkan
bahwa, pada orang normal filtrasi plasma protein berat molekul rendah bermuatan
negatif pada membran basal glomerulus normalnya dipertahankan oleh muatan negatif
barier filtrasi. Muatan negatif tersebut terdiri dari molekul proteoglikan heparan sulfat.
Pada orang dengan nefrotik sindrom, konsentrasi heparan sulfat mucopoly sakarida pada
membrana basal sangat rendah. Sehingga banyak protein dapat melewati barier. Selain itu
terjadi pula terjadi perubahan ukuran celah (pori-pori) pada sawar sehingga protein
muatan netral dapat melalui barier.
Pada Sindrom Nefrotik terjadi hipoproteinemia terutama albumin, hal ini
disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya degradasi
dalam tubulus renal yang melebihi daya sintesis hati. Gangguan protein lainnya didalam
plasma adalah menurunnya α-1 globulin. Sedangkan α-2globulin, β-globulin dan
fibrinogen meningkat secara relatif atau absolut. α-2globulin meningkat disebabkan oleh
retensi selektif protein dengan berat molekul tinggi oleh ginjal sedangkan laju sintesisnya
relatif normal.
Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled
dan teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema terjadi karena
menurunnya albumin (hipoalbuninemia), akibat kehilangan protein melalui urin.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang
memungkinkan transudasi cairan dari ruang inervaskular keruangan intersisial.
Penurunan volume intravakular menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal, sehingga
terjadi pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang merangasang reabsorbsi
natrium ditubulus distal. Penurunan volume intravaskular juga merangsang pelepasan
hormon antideuritik yang mempertinggi penyerapan air dalam duktus kolektivus. Karena

4
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

tekanan onkotik kurang maka cairan dan natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali
ke ruang intersisial sehingga memperberat edema.

Kelainan Glomerulus

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik koloid plasma ↓

Volume plasma ↓

Retensi Na di tubulus distal & sekresi ADH

Edema

Pada teori overfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena
mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Serta
adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler diseluruh tubuh
serta ginjal. Retensi natrium primer akibat defek intra renal ini menyebabkan ekspansi
cairan plasma dan cairan ekstraseluler. Edema yang terjadi diakibatkan overfilling cairan
ke dalam ruang interstisial.

5
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Kelainan Glomerulus

Retensi Na renal primer Albuminuria

Hipoalbuminemia

Volume plasma ↑

Edema

Dengan teori underfill dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan aldosteron
sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak terdapat pada semua
penderita Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfill dapat di pakai untuk menerangkan
terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan volume plama yang tinggi dan kadar
renin, aldosteron menurun terhadap hipovolemia.
Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid
meningkat. Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni: (1)
hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati termasuk
lipoprotein. (2) katabolisme lemak menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase
plasma, sistem enzim utama yang mengambil lemak dari plasma.

Manifestasi Klinik
Gejala awal dari sindroma nefrotik meliputi;menurunnya nafsu makan, malaise,
bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropy dan urin berbusa.
Abdomen mungkin membesar karena adanya akumulasi cairan di intraperitoneal (Asites),
dan sesak napas dapat terjadi karena adanya cairan pada rongga pleura (efusi pleura)
ataupun akibat tekanan abdominal yang meningkat akibat asites. Gejala lain yang
mungkin terjadi adalah bengkak pada kaki, scrotum ataupun labia mayor. Pada keadaan
asites berat dapat terjadi hernia umbilikasis dan prolaps ani.2

6
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Seringkali cairan yang menyebabkan edema dipengaruhi oleh gravitasi sehingga

bengkak dapat berpindah-pindah. Saat malam cairan terakumulasi di tubuh bagian atas
seperti kelopak mata. Disaat siang hari cairan terakumulasi dibagian bawah tubuh seperti
ankles, pada saat duduk atau berdiri.
Pada anak tekanan darah umumnya rendah dan tekanan darah dapat turun sekali
saat berdiri (orthostatic hypotension), dan shock mungkin dapat terjadi. Produksi urin
dapat menurun dan renal faillure dapat terjadi jika terjadi kebocoran cairan dari dalam
pembuluh darah kejaringan sehingga suplai darah ke ginjal berkurang. Biasanya renal
failure dengan kurangnya produksi urin terjadi tiba-tiba.
Defisiensi zat gizi dapat terjadi karena hilangnya nutrien dalam urin serta
anoreksia, dapat terjadi gagal tumbuh serta hilangnya kalsium tulang. Diare sering
dialami oleh pasien dalam keadaan edema, keadaan ini rupanya bukan berkaitang dengan
adanya infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali
dapat di temukan, hal ini dikaitkan dengan sinteis protein yang meningkat atau edema,
atau keduanya. Kadang terdapat nyeri perut kuadran kanan atas akibat hepatomegali dan
edema dinding perut. 2
Pada anak dengan sindroma nefrotik dapat terjadi gangguan fungsi psikososial
yang merupakan akibat stess nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang.

Klasifikasi
Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan deskripsi
histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah
diketahui.3 Tetapi bagaimanapun pengetahuan mengenai penyebab spesifik sindrom
nefrotik sangat terbatas, varians nefrotik sindrom akan diketahui manifestasi klinisnya
dengan memastikan proses histopatologinya. Tipe histopatologi juga menentukan dalam
hal respon terapi, dan prognosis dari penyakit.
Klasifikasi kelainan histopatologis glomerulus pada sindroma nefrotik yang
digunakan sesuai dengan rekomendasi komisi internasional (1982). Kelainan glomerulus
ini sebagian besar ditegakan dengan pemeriksaan mikroskop cahaya, ditambah dengan
pemeriksaan mikroskop elektron dan imunoflorosensi. Dibawah ini tabel klasifikasi

7
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

glomerulus pada sindrom nefrotik primer sesuai laporan ISKDC (1970) dan Habib,
kleinknecht (1971).
Kelainan minimal (KM)
Glomerulosklerosis (GS)
Glomeruloskerosis fokal segmental (GSFS)
Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
Glomerulonefritis kresentik (GNK)
Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)
GNMP tipe I dengan deposit subendotelial
GNMP tipe II dengan deposit intra membran
GNMP tipe III dengan deposit transmembran/ subepitelial
Glomerulopati membranosa (GM)
Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Komplikasi
1. Infeksi
Infeksi merupakan komplikasi utama dari sindrom nefrotik, komplikasi ini akibat
dari meningkatnya kerentanan terhadap infeksi bakteri selama kambuh.
Peningkatan kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh5:
- penurunan kadar imunoglobulin
kadar IgG pada anak dengan sindrom nefrotik sering sangat menurun,
dimana pada suatu penelitian didapkan rata-rata 18% dari normal.
Sedangkan kadar IgM meningkat. Hal ini menunjukan kemungkinan ada
kelainan pada konversi yang diperantarai sel T pada sintesis IgG dan IgM
- cairan edema yang berperan sebagai media biakan.2
- defisiensi protein,
- penurunan aktivitas bakterisid leukosit,
- imunosupresif karena pengobatan,
- penurunan perfusi limpa karena hipovolemia,
- kehilangan faktor komplemen (Faktor properdin B) dalam urin yang meng
oponisasi bakteria tertentu.

8
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Pada Sindrom nefrotik terdapat peningkatan kerentanan terhadap bakteria tertentu

seperti1 :
- Streptococcus pneumoniae,
- Haemophilus influenzae,
- Escherichia coli,
- Dan bakteri gram negatif lain
Peritonitis spontan merupakan jenis infeksi yang paling sering, belum jelas
sebabnya. Jenis infeksi lain yang dapat ditemukan antara lain; sepsis, pnemonia,
selulitis dan ISK. Terapi profilaksis yang mencakup gram positif dan gram negatif
dianggap penting untuk mencegah terjadinya peritonitis. 5
2. Kelainan koagulasi dan trombosis
Kelainan hemostatic ini bergantung dari etiologi nefrotik sindrom, pada kelainan
glomerulopati membranosa sering terjadi komplikasi ini, sedang pada kelainan
minimal jarang menimbulkan komplikasi tromboembolism1,2. Pada sindrom
nefrotik terdapat peningkatan faktor-faktor I, II, VII, VII, dan X yang disebabkan
oleh meningkatnya sintesis oleh hati dan dikuti dengan peningkatan sintesis
albumin serta lipoprotein. Terjadi kehilangan anti trombin II, menurunya kadar
plasminogen, fibrinogen plasma meningkat dan konsentrasi anti koagulan protein
C dan protein S meningkat dalam plasma4. Secara ringkas kelainan hemostatik
pada Sindrom nefrotik dapat timbul dari dua mekanisme yang berbeda2:
- peningkatan permeabilitas glomerulus mengakibatkan:
 meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein dalam urin
seperti anti trombin III, protein S bebas, plasminogen dan α
antiplasmin
 hipoalbuminuria mengakibatkan aktivasi trombosit lewat
tromboksan A2, meningkatkan sintesis protein pro koagulan karena
hiporikia dan tekanan fibrinolisis.
- Aktivasi sistem hemostatik didalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan
monosit dan oleh paparan matriks subendotel pada kapiler glomerulus
yang selanjutnya mengakibatkan pembentukan fibrin dan agregasi
trombosit.

9
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

3. Pertumbuhan abnormal
Pada anak dengan sindrom nefrotik dapat terjadi gangguan pertumbuhan (failure
to thrive), hal ini dapat disebabkan anoreksia hypoproteinemia, peningkatan
katabolisme protein, atau akibat komplikasi penyakit infeksi, mal absorbsi karena
edem saluran gastrointestinal.1,2
Dengan pemberian kortikosteroid pada sindrom nefrotik dapat pula menyebabkan
gangguan pertumbuhan. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan dalam jangka
waktu yang lama, dapat menghambat maturasi tulang dan terhentinya
pertumbuhan linier; terutama apabila dosis melampaui 5mg/m2/hari. Walau
selama pengobatan kortikosteroid tidak terdapat pengurangan produksi atau
sekresi hormon pertumbuhan, tapi telah diketahui bahwa kortikosteroid
mengantagonis efek hormon pertumbuhan endogen atau eksogen pada tingkat
jaringan perifer , melalui efeknya terhadap somatomedin.
4. Perubahan hormon dan mineral
Pada pasien Sindrom nefrotik berbagai gangguan hormon timbul karena protein
pengikat hormon hilang dalam urin. Hilangnya globulin pengikat tiroid (TBG)
dalam urin pada beberapa pasien Sindrom nefrotik dan laju eksresi globulin
umumnya berkaitan dengan beratnya proteinemia. Hipo kalsemia pada sindrom
nefrotik berkaitan dengan disebabkan oleh albumin serum yang rendah dan
berakibat menurunnya kalsium terikat, tetapi fraksi trionisasi tetap normal dan
menetap.2
5. Anemia
Anemia ringan hanya kadang-kadang ditemukan pada pasien sindrom nefrotik.
Anemianya hipokrom mikrositik, karena defisiensi besi yang tipikal, namun
resisten terhadap prefarat besi. Pada pasien dengan volume vaskular yang
bertambah anemia nya terjadi karena pengenceran. Pada beberapa pasien terdapat
transferin serum yang sangat menurun, karena hilangnya protein ini dalam urin
dalam jumlah besar.

Diagnosis

10
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Diagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang didapat,

pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk pemeriksaan
histopatologis3. Anak dengan awitan sindrom nefrotik antara usia 1-8 tahun agaknya
menderita penyakit lesi minimal yang responsif terhadapt kortikosteroid. Penyalit lesi
minimal tetap lazim pada anak usia diatas 8 tahun, tetapi glomerulonefritis membranosa
dan membranoploriferatif frekuensinya menjadi semakin sering. Pada kelompok ini
biopsi ginjal dianjurkan biopsi ginjal untuk menegakan diagnostik sebelum pertimbangan
terapi.
Pada analisa urin didapatkan proteinuria +3 atau +4; mungkin ada hemeturia
mikroskopis, tapi jarang ada hematuria makroskopis. Fungsi ginjal mungkin normal atau
menurun. Klirens protein melebihi 2 gr/24 jam. Kadar kolesterol dan trigliserid serum
naik, kadar albumin serum biasanya kurang dari 2 g/dl (20g/L). Dan kadar kalsium serum
total menurun, karena penurunan fraksi terikat albumin. Kadar C3 biasanya normal.5

Penatalaksanaan
1. Terapeutik
Obat yang digunakan dalam penatalaksan nefrotik sindrom mencakup
kortikosteroid, levamisone, cyclosphospamid, dan cyclosporine. Respon terhadap
pengobatan dengan kortikosteroid berhubungan dengan tipe histopatologi sindrom
nefrotik.
ISKDC melaporkan sekitar 91,8% pasien yang bererpon terhadap kotikosteroid
mempunyai kelainan minimal glomeruloneprithis, dibandingkan dengan 25%
pasien yang tidak respon. Pada pasien yang tidak berespon terhadap
kortikosteroid dan berusia dibawah 6 tahun, 50 % merupakan kelainan minimal
glomerulonepritis. Dan pada usia lebuh dari 6 tahun hanya 3,6% yang mempunyai
kelainan minimal glomerulonepritis. The Southwest Pediatric Nephrology Study
Group melaporkan sekitar 63% pasien dengan diffuse membranous
hypercellularity, dan 30% pasien dengan focal glomeruralscerosis berespon
terhadap kortikosteroid. 1

11
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Pengobatan kortistreroid (prednison) dimulai dengan dosis 60 mg/m 2/24jam

(maksimum dosis 60 mg/ hari), dibagi menjadi tiga atau empat dosis. Waktu yang
dibutuhkan untuk berespon dengan prednison sekitar 2 minggu, responnya
ditetapkan pada saat urin bebas protein 3 hari berturut-turut. Jika anak berlanjut
menderita proteinuria (+2 atau lebih) setelah satu bulan pemberian prednison
dosis terbagi secara terus-menerus setiap hari, maka disebut resisten steroid dan
terindikasi melakukan biopsi ginjal untuk menentukan penyebab penyakit yang
tepat.
Lima hari setelah urin bebas protein (negatif, sedikit sekali atau +1 pada dipstick),
dosis prednison diubah menjadi 60mg/m2 (maksimal 60mg) diberikan selang
sehari sebagai dosis tunggal bersama dengan makan pagi. Setelah periode selang
sehari tersebut, prednison dapat dihentikan secara mendadak.
Setiap relaps nefrosis diobati dengan cara yang sama. Kekambuhan didefinisikan
sebagai berulangnya edema dan bukan hanya proteinuria. Karena pada anak
dengan keadaan ini menderita proteinuria intermiten yang menyembuh spontan.
Sejumlah kecil pasien yang berespon terhadap terapi dosis terbagi setiap hari,
akan mengalami kekambuhan segera setelah perubahan ke atau setelah
penghentian terapi selang sehari, penderita demikian disebut tergantung steroid.
Bila ada kekambuhan berulang dan terutama jika anak menderita toksisitas steroid
(muka cushingoid, hipertensi, gagal tumbuh) harus dipikirkan terapi imuno
supresif lain.
- Siklofosfamid, Dosis siklofosfamid 3 mg/kg/24jam sebagai dosis
tunggal, selama total pemberian 12 minggu (8 minggu 1). Terapi prednison
tetap diteruskan selama pemberian siklosfosfamid. Selama terapi dengan
siklofosfamid, leukosit harus dimonitor setiap minggu dan obatnya
dihentikan jika jumlah leukosit menurun dibawah 5000/mm3. komplikasi
lain berupa supresi sumsum tulang,hair loss, azoospremia, hemorrhagic
cystitis, keganasan, mutasi dan infertilitas.
- Levamison, adalah imunosimultan dengan efek steroid-sparing
yang lemah sehingga perlu penghentian terapi prednison. Dosis yang
dipakai adalah 2,5 mg/kg selama 4-12 bulan. Efek samping jarang

12
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

ditemukan, tetapi dilaporkan dapat terjadi neutropenia dan encelopathy.

Obat ini tidak umum digunakan.
- Cyclosporin, adalah inhibitor fungsi limfosit T dan diindikasikan
bila terjadi relaps setelah terapi dengan cyclosfosfamid. Cyclosporin lebih
disukai digunakan pada anak laki-laki dalam masa pubertas yang beresiko
menjadi azoospermia akibat induksi siklosfosfamid. Cyclosporin dapat
bersifat nefrotoksik, dan dapat menyebabkan hisurtism, hipertensi dan
hipertropi ginggiva.
2. Pengobatan supotif
Dalam penanganan pasien sindrom nefrotik harus diperhatikan tidak saja
pendekatan farmakologis terhadap penyakit glomerular yang mendasarinya. Tapi
juga ditujukan terhadap pencegahan dan pengobatan sekuele yang menyertainya.
Pengobatan suportif sangat penting bagi pasien yang tidak memberi respon
terhadap pengobatan imunosupresif dan karena itu mudah mendapat komplikasi
Sindrom nefrotik yang berkepanjangan.
- terapi dietetik 1,2
 masukan garam dibatasi ± 2gram/hari untuk mengurangi
keseimbangan natrium yang positif
 diet tinggi kalori, protein dibatasi ± 2 gram/kgBB/hari.
 Diet vegetarian yang mengandung kedelai lebih efektif
menurunkan hiperlipidemia.
- Pengobatan terhadap edema.
Dengan pemberian diuretik tiazid ditambah dengan obat penahan kalium
(spirinolakton, triamteren). Bila tidak ada respon dapat digunakan
furesemid, asam etekrinat atau bumetamid. Dosis furosemid 25-1000mg/
hari dan paling sering dipakai karena toleransinya baik walau dengan dosis
tinggi.

13
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

- Proteinuria dan hipoalbuminemia

 ACE inhibitor mempunyai efek antiproteinuria, efek bergantung pada
dosis, lama pengobatan dan masukan natrium. Pengobatan ACE
inhibitor dimulai dengan dosis rendah dan secara progresif ditingkatkan
sampai dosis toleransi maksimal.
 Obat-obat anti inflamasi nonsteroid dapat menurunkan protreinuia sampai
50%, efek ini disebabkan karena menurunnya permeabilitas kapiler
terhadap protein, nenurunnya tekanan kapiler intraglomerural dan atau
karena menurunnya luas permukaan filtrasi. Indometasin (150mg/hari)
dan meklofenamat (200-300mg/hari) merupakan obat yang sering
dipakai.
 n-3 asam lemak takjenuh (polyunsaturated fatty acid) dapat mengurangi
proteinuria sebanyak 30% tanpa efek samping yang berarti.
- Hiperlipidemia
Pada saat ini penghambat HMG-CoA, seperti lovastatin, pravastatin dan
simvastatin merupakan obat pilihan untuk mengobati hiperlipidemia pada
sindrom nefrotik.
- Hiperkoagulabilitas
Pemakaian obat anti koaagulan terbatas pada keadaan terjadinya resiko
tromboemboli seperti; tirah baring lama, pembedahan, saat dehidrasi, atau
saat pemberian kortikosteroid iv dosis tinggi.

Prognosis
Pronosis pasien nefrotik sindrom bervariasi bergantung tipe kelainan
histopatologi. Prognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk, pada banyak
kasus dalam 2-18 bulan akan terjadi kematian karena gagal ginjal. Sedangkan prognosis
untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik. Karena pada kebanyakan
anak respon tehadap terapi steroid; sekitar 50% mengalami 1-2 kali relaps dalam 5 tahun
dan 20% dapat relaps dalam kurun waktu 10 tahun setelah didiagnosis. Hanya 30 % anak
yang tidak pernah relaps setelah inisial episode. Setidaknya sekitar 3% anak yang respon

14
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

terhadap steroid menjadi steroid resisten. Progresif renal insufisiensi terjadi pada kurang
dari 1% pasien, dan kematian pada pasien kelainan minimal biasanya disebabkan oleh
infeksi dan komplikasi ekstra renal.
Hanya sekitar 20% pasien sindrom nefrotik dengan fokal segmental
glomerulonefritis sklerosis, yang mengalami remisi derajat protenurianya, banyak pasien
yang mengalamai relaps menjadi steroid dependen atau resisten. Penyakit renal stadium
akhir terjadi pada 25-30% pasien dalam lima tahun, dan 30-40% dalam sepuluh tahun.
Lima puluh persen pasien dengan difuse mesangial proliferation mengalami
remisi komplit dari proteinuria dengan steroid terapi, sekitar 20% terjadi delayed remisi.
Dua puluh persen menjadi proteinuria yang berlanjut dan sekitar 6% menjadi renal
isufisiensi yang progresif. Prognosis pada pasien dengan membranoproliferatif
glomerulonephropaty umumnya kurang baik, dan keuntungan terapi steroid tidak begitu
jelas. Pada beberapa study dinyatakan, tidak ada perbedaan evidence hasil antara
pemberian pengobatan dengan tampa pengobatan pada pasien ini, karena sekitar 30%
pasien akan menjadi penyakit renal stadium akhir dalam 5 tahun. 1

15
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

KESIMPULAN

Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom nefrotik

dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai dengan proteinuria
berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan fungsi renal yang normal1
Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus
yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Prevalensi nefrotik
syndrome pada anak berkisar 2-5 kasus per 100.000 anak. Prevalensi rata-rata secara
komulatif berkisar 15,5/100.000.3
Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled
dan teori overfille. Gejala awal pada sindroma nefrotik meliputi; menurunnya nafsu
makan, malaise, bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropi dan
urin berbusa.
Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan pada deskripsi
histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah
diketahui.3
Komplikasi pada sindromnrfrotik antara lain :
1. Infeksi
2. Kelainan koagulasi dan trombosis
3. Pertumbuhan abnormal
4. Perubahan hormon dan mineral
5. Anemia
Diagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang didapat,
pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk pemeriksaan
histopatologis3
Penatalaksanaan
1. Terapeutik, obat yang digunakan dalam penatalaksan nefrotik sindrom mencakup
kortikosteroid, levamisone, cyclosphospamid, dan cyclosporine.

2. Pengobatan supotif (Hiperlipidemia, Hiperkoagulabilitas, edema, Proteinuria dan

hipoalbuminemi) serta terapi dietetik 1,2

16
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

Pronosis pasien nefrotik sindrom bervariasi bergantung tipe kelainan

histopatologi. Prognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk Sedangkan
prognosis untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik

17
Ilmu Kesehatan Anak
Sindroma Nefrotik

KEPUSTAKAAN

1. Agraharkar Mahendra, Nefrotik Syndrome. www.emedicine.com Last Update:

september 2, 2004.
2. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO : Sindrom Nefrotik, Buku Ajar
Nefrologi Anak. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2004
3. Travis Luther, Nephrotic Syndrome. www.emedicine.com. Last Update: april14,
2005.
4. Nephrotic Syndrome, The Merck Manual Diagnosis and Therapy.
www.Merckmanual.com.
5. Behram, Kleigman, Arvin. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15. EGC Jakarta
2000

18