PEMERINTAH KOTA AMBON

BAPPEKOT AMBON
Jalan Sultan Hairun No. 1 , Telpon (0911) 351772 Fax : 0911-351772
Kode Pos : 97126

BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA AMBON

A. DATA UTAMA IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru :
NIP Lama :
2. Nama lengkap :
3. Tempat Tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. No KTP :
7. Alamat tempat Tinggal :
:
:
8. Jenis Kepegawaian :
9. Kedudukan hukum :
10. Status kepegawaian :
11. No. Seri Karpeg :
12. Pendidikan / Jurusan :
13. Jabatan/TMT (Struktural) ;
:
14. Lokasi Kerja :
15. Pangkat Awal :
:
16. Pangkat Sekarang :
:
17. Status Perkawinan :
18. Golongan Darah :
19. No Kartu Askes :
20. No Kartu Taspen :
21. No Karis/Karsu :
22. No NPWP :
23. Akte Kelahiran :
:
24. Bahasa Asing yang
dikuasai :
25. Instansi tempat Bekerja :
26. Unit Kerja :
Sekretariat :
Sub Bagian :
B. RIWAYAT KEPANGKATAN

Surat Keputusan Persetujuan BKN Jenis Masa Kerja

No Pangkat/Gol Kenaikan
Ruang Pangkat

Nomor Tanggal TMT Nomor Tanggal Tahun Bulan

1. CPNS / IIa

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

C. PENYESUAIAN MASA KERJA

Surat Keputusan BKN

Surat Keputusan Masa Kerja
N Jenis Instansi/
o Penyesuaian Perusahaa Nomor Tanggal Tanggal Tanggal Tahun Bulan Nomor Tanggal
Masa Kerja n awal Akhir
D. RIWAYAT JABATAN

Surat Keputusan

No Nama Jabatan Unit Kerja TMT Eselon Angka Pejabat Nomor Tanggal
Kredit Yang
menetapkan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.

E. RIWAYAT PERPINDAHAN TEMPAT KERJA

Instansi Tempat Kerja Surat Keputusan

No. Pangkat/Gol Ket.

Ruang
Lama Baru Pejabat yang Nomor Tanggal
menetapkan
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum

STTB / IJASAH
No Tingkat dan Jurusan Nama Sekolah / Tempat NamaKepsek/
Pendidikan Akademi/Perguruan Tinggi Direktur/ Dekan/ Nomor Tanggal
Ketua/Rektor

1. Sekolah Dasar

2. Sekolah Menengah Umum

Tingkat I

3.

4.

5.

6.

2. Pendidikan dan Latihan kepemimpinan Struktural

No Nama Diklat Tempat Penytelenggara Angka- Lama Pendidikan STTPP

Diklat tan Tgl Mulai Tgl selesai Jam Nomor Tanggal

1.

3. Pendidikan dan pelatihan Fungsional / Teknis

No Nama Diklat Tempat Penytelenggara Angka Lama Pendidikan STTPP

Diklat tan
Tgl Mulai Tgl selesai Jam Nomor Tanggal

G. TANDA JASA/ PENGHARGAAN / KEHORMATAN ( PEMERINTAH )

Nama Tanda jasa / Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Negara/Instansi

yang Memberi
Nomor Tanggal

Satyalancana Karya Satya 10 Tahun 29914/4/2009 20 April 2009 2009 Presiden R I

H. TANDA JASA/ PENGHARGAAN / KEHORMATAN ( NON PEMERINTAH )

Nama Tanda jasa / Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Negara/Instansi

yang Memberi
Nomor Tanggal

I. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

Surat keputusan Lama Penugasan

Negara Jenis Pejabat yang Nomor Tanggal Tgl Mulai Tgl Selesai Yang
Tujuan penugasan menetapkan membiyai

J. RIWAYAT KURSUS DI DALAM NEGERI

Surat Keputusan STTPP

No Nama Tempat Penyelenggara Angkatan
Diklat Diklat
Tgl Mulai Tgl Selesai Jam Nomor Tanggal

K. RIWAYAT KURSUS DI LUAR NEGERI

Surat Keputusan STTPP

No Nama Tempat Penyelenggara Angkatan
Diklat Diklat
Tgl Mulai Tgl Selesai Jam Nomor Tanggal

L. KEANGGOTAAN ORGANISASI
 Lama Dalam Jabatan
Jenis Organisasi Nama Kedudukan/Jabata Nama Pimpinan Tempat
Organisasi n Tgl Mulai Tgl Selesai

M. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

Nama Suami Tempat/Tgl Lahir Tgl Kawin Status Tunjangan Pendidikan Pekerjaan
Terakhir

Nama Suami Instansi Jabatan Gol. Ruang NIP

2. Anak

Nama Anak Tempat/ Jenis Akta Kelahiran Status Pendidikan Pekerjaan

Tgl Lahir Kelamin Umum
Nomor Tgl. Akta Keluarga Tunjangan

3. Data Orang Tua kandung

No Nama Tempat/Tgl Lahir Nomor KTP Pekerjaan Alamat Tempat

Tinggal

4. Data Saudara kandung

N Nama Jenis kelamin Tempat/ Tgl Lahir No KTP Umur Pekerjaan

o

N. CUTI
 Lama Cuti Surat keputusan
N Jenis Cuti Jangka
o Waktu
Tgl Mulai Tgl Selesai Yang Nomor Tanggal
Menetapkan

O. DISIPLIN

Surat keputusan Masa Hukuman

Jenis Tgl. Akhir Golongan
N Hukuman Hukuman Ruang
o
Nomor Tanggal TMT Tahun Bulan

P. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

Tahun 2008 Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011

N Unsur Yang Dinilai Nilai Nilai Nilai Nilai Ket

o

Angka Sebutan Angka Sebutan Angka Sebutan Angka Sebutan

1 Kesetiaan Amat baik Amat baik Amat baik Amat baik

2 Prestasi Kerja Baik Baik Baik Baik

3 Tanggung Jawab Baik Baik Baik Baik

4 Ketaatan Baik Baik Baik Baik

5 Kejujuran Baik Baik Baik Baik

6 Kerjasama Baik Baik Baik Baik

7 Prakarsa Baik Baik Baik Baik

8 Kepemimpinan Baik Baik Baik Baik

9 Jumlah Nilai - - - -

10 Nilai Rata-Rata Baik Baik Baik Baik

Q. URAIAN RINGKASAN PEKERJAAN / TUGAS

Penyuluh Pertanian ……………………………….

URAIAN TUGAS
a. ………………………………………………
b. ………………………………………………. Uraian tugas PPL harus sesuai dengan peraturan Mentan
c. …………………………………………………. Nomor 35/Permentan /OT.140/7/2009 sesuai jabatan
d. ……………………………………………………
e. ……………………………………………………
f. ……………………………………………………
g. …………………………………………………..
h. ………………………………………………….
i. …………………………………………………….
j. …………………………………………………….
k. Melaksanakan tugas yang diberikan diberikan oleh atasan.

Ambon, 26 November 2012

PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

………………………………………………………
Pangkat
NIP. ……………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS PERTANIAN DAN KEHUTANAN KOTA
Jalan Sultan Hairun No. 1 , Telpon (0911) 351772 Fax : 0911-351772
Kode Pos : 97126

BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA AMBON

A. DATA UTAMA IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru : 19680201 199803 2 006

NIP Lama : 010 261 807
2. Nama lengkap : ROSNA, SP
3. Tempat Tanggal lahir : Ambon, 01 Pebruari 1968
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. No KTP : 8171024102680003
7. Alamat tempat Tinggal : RT 003 RW 19 Kode Pos : 97128
: Desa Batu Merah Kecamatan Sirimau
: Kota Ambon - Maluku
8. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Kota Ambon
9. Kedudukan hukum : Aktif
10. Status kepegawaian : PNS TMT 01-04-2008
11. No. Seri Karpeg : I. 017278
12. Pendidikan / Jurusan : Sarjana Pertanian, Jurusan Budidaya Program Studi Agronomi
13. Jabatan/TMT (Struktural) ; Kasubag Umum dan Kepegawaian
: 19 Pebruari 2009
14. Lokasi Kerja : Kecamatan Sirimau
15. Pangkat Awal : Penata Muda / IIIa
: TMT 01-03-1998 Masa kerja 0 tahun 0 bulan
16. Pangkat Sekarang : Penata Tingkat I / IIId
: TMT 01-04-2008 Masa kerja 10 tahun 1 bulan
17. Status Perkawinan : Kawin
18. Golongan Darah : "O"
19. No Kartu Askes : 0000152789984
20. No Kartu Taspen : 010261807
21. No Karis/Karsu :
22. No NPWP : 58.984.580.9-941.000
23. Akte Kelahiran : Nomor : 996/Btm/1981
: Tanggal :25 Agustus 1981
24. Bahasa Asing yang : -
 dikuasai
25. Instansi tempat Bekerja : Pemerintah Kota Ambon
26. Unit Kerja : Dinas Pertanian dan kehutanan Kota Ambon
Sekretariat : Sekretariat Dinas Pertanian dan kehutanan Kota Ambon
Sub Bagian : Umum dan Kepegawaian

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

Surat Keputusan Persetujuan BKN Jenis Masa Kerja

No Pangkat/Gol Kenaikan
Ruang Pangkat

Nomor Tanggal TMT Nomor Tanggal Tahun Bulan

1. CPNS / IIIa 817.113.3-2093 04-06-1998 01-03-1998 0800085638 31-3-1998 0 0

2. Penata Muda 817.121.13-1985 30-04-1999 01-05-1999 1 2

/ IIIa

3. Penata Muda 823.3/222/IV/2002 14-06-2002 01-04-2002 EB.7805000238 06-05-2002 Reguler 4 1

Tk. I / IIIb

4. Penata/IIIc 823.3/384/IV/2004 01-04-2004 EB. 7805000499 31-03-2004 Promosi 06 01

5. Penata Tk. I/ 823.3/439/V/2008 09-05-2008 01-04-2008 BG-7805000475 08-05-2008 Reguler 10 01

IIId

C. PENYESUAIAN MASA KERJA

Surat Keputusan BKN

Surat Keputusan Masa Kerja
N Jenis Instansi/
o Penyesuaian Perusahaa Nomor Tanggal Tanggal Tanggal Tahun Bulan Nomor Tanggal
Masa Kerja n awal Akhir

D. RIWAYAT JABATAN

Surat Keputusan

No Nama Jabatan Unit Kerja TMT Eselon Angka Pejabat Nomor Tanggal
Kredit Yang
menetapkan

1. Kepala Seksi Dinas Kehutanan, 22-03-2003 IV Walikota 312 28-11-2002

Pendataan dan Pertanian dan Ambon Tahun 2002
Informasi Peternakan

2. Kasubag Umum dan Dinas Kehutanan, 13-11-2007 IV Walikota 2044 13-11-2007

Kepegawaian Pertanian dan Ambon Tahun 2007
Peternakan

3. Kasubag Umum dan Dinas Pertanian 19-02-2009 IV Walikota 821.2/1992/ 19-02-2009

 Kepegawaian dan kehutanan Ambon SETKOT
Kota Ambon

E. RIWAYAT PERPINDAHAN TEMPAT KERJA

Instansi Tempat Kerja Surat Keputusan

No. Pangkat/Gol Ket.

Ruang
Lama Baru Pejabat yang Nomor Tanggal
menetapkan

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum

STTB / IJASAH
No Tingkat dan Jurusan Nama Sekolah / Tempat NamaKepsek/
Pendidikan Akademi/Perguruan Direktur/ Nomor Tanggal
Tinggi Dekan/
Ketua/Rektor

1. Sekolah Dasar SD Alhilaal I Ambon Ambon Muksim Magrib 17 OA oa 001574 25 Mei 1982

2. Sekolah Menengah SMP Negeri 6 Ambon Ambon Ny. Tiep Indratie 17 OB ob 0130828 18 Mei 1985
Umum Tingkat I

3. Sekolah menengah SPP Negeri Passo Ambon Ambon Laswoko AB/TPH/11778/88 21 Mei 1988
Tingkat atas Siswopranoto
Hortikutura dan
Pertamanan

4. Fakultas Pertanian Universitas Pattimura Ambon Dr. Mus Huliselan 059502400 10 April
Budidaya Pertanian 1995
Agronomi

2. Pendidikan dan Latihan kepemimpinan Struktural

No Nama Diklat Tempat Penytelenggara Angka- Lama Pendidikan STTPP

Diklat tan Tgl Mulai Tgl selesai Jam Nomor Tanggal

1. Diklat PIM Tk. IV Ambon Pemerintah 03/2005 17 - 01 - 2005 02-03-2005 285 417/DIKLATPIM 02-03-2005
Kota Ambon Tk. IV/
DDN/2005

2 Diklat PIM Tk. III Ambon Pemerintah 06/2008 04-11-2008 19-12-2008 360 1133/DIKLATPI 19-12-2008
Kota Ambon M TK. III/
DDN/2008
 3. Pendidikan dan pelatihan Fungsional / Teknis

No Nama Diklat Tempat Penytelenggara Angka Lama Pendidikan STTPP

Diklat tan
Tgl Mulai Tgl selesai Jam Nomor Tanggal

G. TANDA JASA/ PENGHARGAAN / KEHORMATAN ( PEMERINTAH )

Nama Tanda jasa / Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Negara/Instansi

yang Memberi
Nomor Tanggal

Satyalancana Karya Satya 10 Tahun 29914/4/2009 20 April 2009 2009 Presiden R I

H. TANDA JASA/ PENGHARGAAN / KEHORMATAN ( NON PEMERINTAH )

Nama Tanda jasa / Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Negara/Instansi

yang Memberi
Nomor Tanggal

I. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

Surat keputusan Lama Penugasan

Negara Jenis Pejabat yang Nomor Tanggal Tgl Mulai Tgl Selesai Yang
Tujuan penugasan menetapkan membiyai

J. RIWAYAT KURSUS DI DALAM NEGERI

Surat Keputusan STTPP

No Nama Tempat Penyelenggara Angkatan
Diklat Diklat
Tgl Mulai Tgl Selesai Jam Nomor Tanggal
 K. RIWAYAT KURSUS DI LUAR NEGERI

Surat Keputusan STTPP

No Nama Tempat Penyelenggara Angkatan
Diklat Diklat
Tgl Mulai Tgl Selesai Jam Nomor Tanggal

L. KEANGGOTAAN ORGANISASI

Lama Dalam Jabatan

Jenis Organisasi Nama Kedudukan/Jabata Nama Pimpinan Tempat
Organisasi n Tgl Mulai Tgl Selesai

M. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

Nama Suami Tempat/Tgl Lahir Tgl Kawin Status Tunjangan Pendidikan Pekerjaan
Terakhir

Suharto Ismail, SP Ngofakiaha, 4 Juni 1993 Suami S1 Pertanian PNS

11 April 1967
 Nama Suami Instansi Jabatan Gol. Ruang NIP

Suharto Ismail, SP Balai Konservasi Kepala Seksi Wilayah I Penata Tingkat I / IIId 19670411 199703 1 005
Sumber daya Alam Maluku Utara
Maluku, Maluku Utara

2. Anak

Nama Anak Tempat/ Jenis Akta Kelahiran Status Pendidikan Pekerjaan

Tgl Lahir Kelamin Umum
Nomor Tgl. Akta Keluarga Tunjangan

Mahdani S. Ambon, Laki-Laki AK Dapat Mahasiswa -

Ismail 28-08-1994

Mahadhir S. Ambon, Laki-Laki 1169/CS/1995 13 - 12 - 1995 AK Dapat Mahasiswa -

Ismail 27-11-1995

Raidah Ambon, Perempuan 10744/CS.DMT/2001 13 – 09 - 2001 AK Tidak SD -

Istiqomah 29-03-2001
S. Ismail

3. Data Orang Tua kandung

No Nama Tempat/Tgl Lahir Nomor KTP Pekerjaan Alamat Tempat

Tinggal

1. H. Kadir Rolobessy Almarhum - - -

2. Hj. Maimuna Sanusi Almarhumah - - -

4. Data Saudara kandung

N Nama Jenis kelamin Tempat/ Tgl Lahir No KTP Umur Pekerjaan

o

56 Tahun Pedagang
1 Rajab Rolobessy Laki-Laki Pare-Pare,

50 Tahun Pedagang
2 Ratman Rolobessy Laki-Laki Makassar

45 Tahun Pedagang
3 Rosni Rolobessy Perempuan Ambon

43 Tahun Pedagang
 4 Rosmin Rolobessy Perempuan Ambon

5. CUTI

Lama Cuti Surat keputusan

N Jenis Cuti Jangka
o Waktu Yang
Tgl Mulai Tgl Selesai Menetapkan Nomor Tanggal

1. Tahunan 12 Hari kerja

2. Tahunan 12 Hari Kerja

6. DISIPLIN

N Jenis Surat keputusan Masa Hukuman

o Hukuman Tgl. Akhir Golongan
Hukuman Ruang

Nomor Tanggal TMT Tahun Bulan

7. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

Tahun 2008 Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011

No Unsur Yang Dinilai Nilai Nilai Nilai Nilai Ket

Sebutan
Sebutan Sebutan
Angka Sebutan Angka Sebutan Angka Angka

1 Kesetiaan 91 Amat 91 Amat 91 1 Kesetiaan 91 Amat baik

baik baik

2 Prestasi Kerja 81,10 Baik 81,30 Baik 82 2 Prestasi Kerja 81,10 Baik

3 Tanggung Jawab 81,10 Baik 81,50 Baik 82 3 Tanggung 81,10 Baik

Jawab

4 Ketaatan 80,5 Baik 80,75 Baik 82 4 Ketaatan 80,5 Baik

5 Kejujuran 81,5 Baik 81,75 Baik 82 5 Kejujuran 81,5 Baik

6 Kerjasama 80,5 Baik 80,75 Baik 81 6 Kerjasama 80,5 Baik

 7 Prakarsa 80,5 Baik 80,75 Baik 81 7 Prakarsa 80,5 Baik

8 Kepemimpinan 80,5 Baik 80,75 Baik 81,50 8 Kepemimpinan 80,5 Baik

9 Jumlah Nilai 656,7 - 658,55 - 662,50 9 Jumlah Nilai 656,7 -

10 Nilai Rata-Rata 82,087 Baik 82,310 Baik 82,81 10 Nilai Rata-Rata 82,087 Baik

8. URAIAN RINGKASAN PEKERJAAN / TUGAS

KASUBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN

Membantu Sekretaris pada secretariat Dinas pertanian dan Kehutanan melakukan pelayanan dan
pengelolaan urusan perkantoran, perlengkapan perbekalan serta pengelolaan administrasi kepegawaian
dinas.

URAIAN TUGAS
l. Menyiapkan penyusunan dan melaksanakan rencana kegiatan pada sub bagian umum dan
kepegawaian bulanan, triwulan dan Tahunan sebagai pedoman dalam melaksanakan tugas
m. Menyiapkan urusan surat menyurat dan tata kearsipan, rumah tangga, keamanan dan ketertiban,
administrasi, perjalanan dinas, keuangan, protocol serta perawatan dan pemeliharaan perlengkapan dan
perbekalan dinas.
n. Melaksanakan urusan administrasi kepegawaioan dinas meliputi : pengusulan pengangkatan, kenaikan
pangkat, berkala, pemindahan, cuti, pemberhentian dan pension, penyusunan DUK, Bezeting Pegawai,
dan sumpah janji PNS serta administrasi kepegawaian lainnya.
o. Melaksanakan urusan pemberian penghargaan dan kesejahtraan pegawai dinas.
p. Melaksanakan penyusunan rencana formasi kebutuhan pengembangan pegawai dinas.
q. Melaksanakan penghimpunan dan mempelajari peraturan perundang-undangan di bidang kepegawaian
dalam rangka menyiapkan konsep pemecahan masalah yang berhubungan dengan kepegawaian
r. Melakukan pembinaan, pengawasan dan penilaian bawahan dalam melaksanakan tugas.
s. Menyiapkan dan melaporkan pelaksanaan tugas bulanan, triwulan dan tahunan hasil kegiatan
perencanaan sebagai hasil masukan bagi atasan.
t. Membagi tugas dan member petunjuk / arahan kepada staf di bawahnya dilaksanakan dengan tertib
dan lancer.
u. Melakukan evaluasi pelaksanaan sub bagian untuk mengetahui tingkat kinerja yang dicapai.
v. Melaksanakan tugas yang diberikan diberikan oleh atasan.

Ambon, 26 November 2012

PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

 R O S N A, SP
Penata Tingkat I
NIP. 19680201 199803 2 006

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PERTANIAN DAN KEHUTANAN KOTA
Jalan Sultan Hairun No. 1 , Telpon (0911) 351772 Fax : 0911-351772
Kode Pos : 97126

BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA AMBON

N. DATA UTAMA IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru : 19750201 200012 2 004

NIP Lama : 630 010 333
2. Nama lengkap : Sugiatmi
3. Tempat Tanggal lahir : Ambon, 01 Pebruari 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. No KTP : 8171024102680003
7. Alamat tempat Tinggal : RT 001 RW 001 Kode Pos : 97128
: Desa Batu Merah Kecamatan Sirimau
: Kota Ambon - Maluku
8. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Kota Ambon
9. Kedudukan hukum : Aktif
10. Status kepegawaian : PNS TMT 01-04-2008
11. No. Seri Karpeg : I. 017278
12. Pendidikan / Jurusan : Sarjana Sosial Jurusan Administrasi Negara
13. Jabatan/TMT (Struktural) ;
:
14. Lokasi Kerja : Kecamatan Sirimau
Pengatur Muda II a
15. Pangkat Awal :
: TMT 01-03-1998 Masa kerja 0 tahun 0 bulan
16. Pangkat Sekarang : Penata Tingkat I / IIId
: TMT 01-04-2008 Masa kerja 10 tahun 1 bulan
17. Status Perkawinan : Kawin
18. Golongan Darah : "O"
19. No Kartu Askes : 0000152789984
20. No Kartu Taspen : 010261807
21. No Karis/Karsu :
22. No NPWP : 58.984.580.9-941.000
23. Akte Kelahiran : Nomor : 996/Btm/1981
: Tanggal :25 Agustus 1981
24. Bahasa Asing yang
dikuasai : -
25. Instansi tempat Bekerja : Pemerintah Kota Ambon
26. Unit Kerja : Dinas Pertanian dan kehutanan Kota Ambon
Sekretariat : Sekretariat Dinas Pertanian dan kehutanan Kota Ambon
Sub Bagian : Umum dan Kepegawaian

O. RIWAYAT KEPANGKATAN

Surat Keputusan Persetujuan BKN Jenis Masa Kerja

No Pangkat/Gol Kenaikan
Ruang Pangkat

Nomor Tanggal TMT Nomor Tanggal Tahun Bulan

1. CPNS / IIIa 817.113.3-2093 04-06-1998 01-03-1998 0800085638 31-3-1998 0 0

2. Penata Muda 817.121.13-1985 30-04-1999 01-05-1999 1 2

/ IIIa

3. Penata Muda 823.3/222/IV/2002 14-06-2002 01-04-2002 EB.7805000238 06-05-2002 Reguler 4 1

Tk. I / IIIb

4. Penata/IIIc 823.3/384/IV/2004 01-04-2004 EB. 7805000499 31-03-2004 Promosi 06 01

5. Penata Tk. I/ 823.3/439/V/2008 09-05-2008 01-04-2008 BG-7805000475 08-05-2008 Reguler 10 01

IIId

P. PENYESUAIAN MASA KERJA

Surat Keputusan BKN

Surat Keputusan Masa Kerja
N Jenis Instansi/
o Penyesuaian Perusahaa Nomor Tanggal Tanggal Tanggal Tahun Bulan Nomor Tanggal
Masa Kerja n awal Akhir

Q. RIWAYAT JABATAN

Surat Keputusan

No Nama Jabatan Unit Kerja TMT Eselon Angka Pejabat Nomor Tanggal
Kredit Yang
menetapkan

1. Kepala Seksi Dinas Kehutanan, 22-03-2003 IV Walikota 312 28-11-2002

Pendataan dan Pertanian dan Ambon Tahun 2002
Informasi Peternakan
 2. Kasubag Umum dan Dinas Kehutanan, 13-11-2007 IV Walikota 2044 13-11-2007
Kepegawaian Pertanian dan Ambon Tahun 2007
Peternakan

3. Kasubag Umum dan Dinas Pertanian 19-02-2009 IV Walikota 821.2/1992/ 19-02-2009

Kepegawaian dan kehutanan Ambon SETKOT
Kota Ambon

R. RIWAYAT PERPINDAHAN TEMPAT KERJA

Instansi Tempat Kerja Surat Keputusan

No. Pangkat/Gol Ket.

Ruang
Lama Baru Pejabat yang Nomor Tanggal
menetapkan

S. RIWAYAT PENDIDIKAN
4. Pendidikan Umum

STTB / IJASAH
No Tingkat dan Jurusan Nama Sekolah / Tempat NamaKepsek/
Pendidikan Akademi/Perguruan Direktur/ Nomor Tanggal
Tinggi Dekan/
Ketua/Rektor

1. Sekolah Dasar SD Alhilaal I Ambon Ambon Muksim Magrib 17 OA oa 001574 25 Mei 1982

2. Sekolah Menengah SMP Negeri 6 Ambon Ambon Ny. Tiep Indratie 17 OB ob 0130828 18 Mei 1985
Umum Tingkat I

3. Sekolah menengah SPP Negeri Passo Ambon Ambon Laswoko AB/TPH/11778/88 21 Mei 1988
Tingkat atas Siswopranoto
Hortikutura dan
Pertamanan

4. Fakultas Pertanian Universitas Pattimura Ambon Dr. Mus Huliselan 059502400 11 April
Budidaya Pertanian 1995
Agronomi

5. Pendidikan dan Latihan kepemimpinan Struktural

No Nama Diklat Tempat Penytelenggara Angka- Lama Pendidikan STTPP

Diklat tan Tgl Mulai Tgl selesai Jam Nomor Tanggal

1. Diklat PIM Tk. IV Ambon Pemerintah 03/2005 17 - 01 - 2005 02-03-2005 285 417/DIKLATPIM 02-03-2005
 Kota Ambon Tk. IV/
DDN/2005

2 Diklat PIM Tk. III Ambon Pemerintah 06/2008 04-11-2008 19-12-2008 360 1133/DIKLATPI 19-12-2008
Kota Ambon M TK. III/
DDN/2008

6. Pendidikan dan pelatihan Fungsional / Teknis

No Nama Diklat Tempat Penytelenggara Angka Lama Pendidikan STTPP

Diklat tan
Tgl Mulai Tgl selesai Jam Nomor Tanggal

T. TANDA JASA/ PENGHARGAAN / KEHORMATAN ( PEMERINTAH )

Nama Tanda jasa / Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Negara/Instansi

yang Memberi
Nomor Tanggal

Satyalancana Karya Satya 10 Tahun 29914/4/2009 20 April 2009 2009 Presiden R I

U. TANDA JASA/ PENGHARGAAN / KEHORMATAN ( NON PEMERINTAH )

Nama Tanda jasa / Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Negara/Instansi

yang Memberi
Nomor Tanggal

V. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

Surat keputusan Lama Penugasan

Negara Jenis Pejabat yang Nomor Tanggal Tgl Mulai Tgl Selesai Yang
Tujuan penugasan menetapkan membiyai
 W. RIWAYAT KURSUS DI DALAM NEGERI

Surat Keputusan STTPP

No Nama Tempat Penyelenggara Angkatan
Diklat Diklat
Tgl Mulai Tgl Selesai Jam Nomor Tanggal

X. RIWAYAT KURSUS DI LUAR NEGERI

Surat Keputusan STTPP

No Nama Tempat Penyelenggara Angkatan
Diklat Diklat
Tgl Mulai Tgl Selesai Jam Nomor Tanggal

Y. KEANGGOTAAN ORGANISASI

Lama Dalam Jabatan

Jenis Organisasi Nama Kedudukan/Jabata Nama Pimpinan Tempat
Organisasi n Tgl Mulai Tgl Selesai

Z. KETERANGAN KELUARGA

9. Isteri/Suami

Nama Suami Tempat/Tgl Lahir Tgl Kawin Status Tunjangan Pendidikan Pekerjaan
Terakhir

Suharto Ismail, SP Ngofakiaha, 4 Juni 1993 Suami S1 Pertanian PNS

 11 April 1967

Nama Suami Instansi Jabatan Gol. Ruang NIP

Suharto Ismail, SP Balai Konservasi Kepala Seksi Wilayah I Penata Tingkat I / IIId 19670411 199703 1 005
Sumber daya Alam Maluku Utara
Maluku, Maluku Utara

10. Anak

Nama Anak Tempat/ Jenis Akta Kelahiran Status Pendidikan Pekerjaan

Tgl Lahir Kelamin Umum
Nomor Tgl. Akta Keluarga Tunjangan

Mahdani S. Ambon, Laki-Laki AK Dapat Mahasiswa -

Ismail 28-08-1994

Mahadhir S. Ambon, Laki-Laki 1169/CS/1995 13 - 12 - 1995 AK Dapat Mahasiswa -

Ismail 27-11-1995

Raidah Ambon, Perempuan 10744/CS.DMT/2001 13 – 09 - 2001 AK Tidak SD -

Istiqomah 29-03-2001
S. Ismail

11. Data Orang Tua kandung

No Nama Tempat/Tgl Lahir Nomor KTP Pekerjaan Alamat Tempat

Tinggal

1. H. Kadir Rolobessy Almarhum - - -

2. Hj. Maimuna Sanusi Almarhumah - - -

12. Data Saudara kandung

N Nama Jenis kelamin Tempat/ Tgl Lahir No KTP Umur Pekerjaan

o

56 Tahun Pedagang
 1 Rajab Rolobessy Laki-Laki Pare-Pare,

50 Tahun Pedagang
2 Ratman Rolobessy Laki-Laki Makassar

45 Tahun Pedagang
3 Rosni Rolobessy Perempuan Ambon

43 Tahun Pedagang
4 Rosmin Rolobessy Perempuan Ambon

13. CUTI

Lama Cuti Surat keputusan

N Jenis Cuti Jangka
o Waktu Yang
Tgl Mulai Tgl Selesai Menetapkan Nomor Tanggal

1. Tahunan 12 Hari kerja

2. Tahunan 12 Hari Kerja

14. DISIPLIN

N Jenis Surat keputusan Masa Hukuman

o Hukuman Tgl. Akhir Golongan
Hukuman Ruang

Nomor Tanggal TMT Tahun Bulan

15. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

Tahun 2008 Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011

No Unsur Yang Dinilai Nilai Nilai Nilai Nilai Ket

Sebutan
Sebutan Sebutan
Angka Sebutan Angka Sebutan Angka Angka

1 Kesetiaan 91 Amat 91 Amat 91 1 Kesetiaan 91 Amat baik

baik baik

2 Prestasi Kerja 81,10 Baik 81,30 Baik 82 2 Prestasi Kerja 81,10 Baik

3 Tanggung Jawab 81,10 Baik 81,50 Baik 82 3 Tanggung 81,10 Baik

Jawab
 4 Ketaatan 80,5 Baik 80,75 Baik 82 4 Ketaatan 80,5 Baik

5 Kejujuran 81,5 Baik 81,75 Baik 82 5 Kejujuran 81,5 Baik

6 Kerjasama 80,5 Baik 80,75 Baik 81 6 Kerjasama 80,5 Baik

7 Prakarsa 80,5 Baik 80,75 Baik 81 7 Prakarsa 80,5 Baik

8 Kepemimpinan 80,5 Baik 80,75 Baik 81,50 8 Kepemimpinan 80,5 Baik

9 Jumlah Nilai 656,7 - 658,55 - 662,50 9 Jumlah Nilai 656,7 -

10 Nilai Rata-Rata 82,087 Baik 82,310 Baik 82,81 10 Nilai Rata-Rata 82,087 Baik

16. URAIAN RINGKASAN PEKERJAAN / TUGAS

KASUBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN

Membantu Sekretaris pada secretariat Dinas pertanian dan Kehutanan melakukan pelayanan dan
pengelolaan urusan perkantoran, perlengkapan perbekalan serta pengelolaan administrasi kepegawaian
dinas.

URAIAN TUGAS
w. Menyiapkan penyusunan dan melaksanakan rencana kegiatan pada sub bagian umum dan
kepegawaian bulanan, triwulan dan Tahunan sebagai pedoman dalam melaksanakan tugas
x. Menyiapkan urusan surat menyurat dan tata kearsipan, rumah tangga, keamanan dan ketertiban,
administrasi, perjalanan dinas, keuangan, protocol serta perawatan dan pemeliharaan perlengkapan dan
perbekalan dinas.
y. Melaksanakan urusan administrasi kepegawaioan dinas meliputi : pengusulan pengangkatan, kenaikan
pangkat, berkala, pemindahan, cuti, pemberhentian dan pension, penyusunan DUK, Bezeting Pegawai,
dan sumpah janji PNS serta administrasi kepegawaian lainnya.
z. Melaksanakan urusan pemberian penghargaan dan kesejahtraan pegawai dinas.
aa. Melaksanakan penyusunan rencana formasi kebutuhan pengembangan pegawai dinas.
bb. Melaksanakan penghimpunan dan mempelajari peraturan perundang-undangan di bidang kepegawaian
dalam rangka menyiapkan konsep pemecahan masalah yang berhubungan dengan kepegawaian
cc. Melakukan pembinaan, pengawasan dan penilaian bawahan dalam melaksanakan tugas.
dd. Menyiapkan dan melaporkan pelaksanaan tugas bulanan, triwulan dan tahunan hasil kegiatan
perencanaan sebagai hasil masukan bagi atasan.
ee. Membagi tugas dan member petunjuk / arahan kepada staf di bawahnya dilaksanakan dengan tertib
dan lancer.
ff. Melakukan evaluasi pelaksanaan sub bagian untuk mengetahui tingkat kinerja yang dicapai.
gg. Melaksanakan tugas yang diberikan diberikan oleh atasan.
 Ambon, 26 November 2012

PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

R O S N A, SP
Penata Tingkat I
NIP. 19680201 199803 2 006