Kepada Yth.

:
Nomor : Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Lampung Selatan
Perihal : Permohonan Pendaftaran Peralihan Hak di -
KALIANDA.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUMIATI, SH, MKn
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Notaris & PPAT di Kabupaten Lampung Selatan
Nomor KTP : 1801084202790010
Alamat : Jalan Raden Intan Nomor 203, Kalianda, Kabupaten Lampung Selatan.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : AGUS RIADI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1801171808790002
Alamat : Cinta Mulya, RT 010, RW 001, Desa Cinta Mulya,
Kec. Candipuro, Kab. Lampung Selatan.

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : tanggal , dengan ini

mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak. 9. Pendaftaran Hak Tanggungan.
3. Pendaftaran Hak Milik Serusun. 10. Roya atas Hak tanggungan.
4. Pendaftaran Tanah Wakaf. 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti.
5. Pendaftaran Peralihan Hak. 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah.
6. Pendaftaran pemindahan Hak. 13. Pengecekan Sertifikat.
7. Pendaftaran Perubahan Hak. 14. ........................................
Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara :
Terletak di :
Desa / Kelurahan : Cinta Mulya
Kecamatan : Candipuro
Kabupaten : Lampung Selatan
Nomor HAK : Milik No. 1158/Cinta Mulya, An. Joyo
/E.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Sertifikat Hak Milik (asli) No. 1158/Cinta Mulya, An. Joyo /E
2. Foto Cofi KTP Para Pihak
3. Surat Kuasa
4. Akta Jual Beli
5. Surat Pernyataan
6. Fc. SPPT / PBB dan SSB
7. Permohonanpung
Kalianda, Januari
Hormat kami,

(SUMIATI,SH.MKn)

, Januari 2013
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AGUS RIADI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cinta Mulya, RT 010, RW 001, Desa Cinta Mulya,
Kec. Candipuro, Kab. Lampung Selatan.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : SUMIATI,SH.MKn
Pekerjaan : PPAT Kab. Lampung Selatan
Alamat : Jalan Raden Intan Nomor 203, Kalianda, kabupaten Lampung Selatan.

-------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung
Selatan untuk mengurus :

1. Pendaftaran Pengukuran Bidang Tanah

2. Pendaftaran Tanah Pertamakali
3. Pendaftaran Pemeliharaan Data Pendaftaran Tanah
4. Pendaftaran Informasi Pertanahan
5. Pendaftaran Pertimbangan Teknis Pertanahan

Dan melakukan segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan tersebut serta menerima
sertipikatnya dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Selatan atas bidang tanah yang
terletak di Desa Cinta Mulya, Kecamatan Candipuro, Kabupaten Lampung Selatan.

Demikian surat kuasa ini untuk dipergunakan seperlunya.

Kalianda,
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(SUMIATI,SH.MKn) (AGUS RIADI)