SURAT PERNYATAAN

[Sesuai Ketentuan Pasal 99 PMNA/KBPN No. 03 Tahun 1997]

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS RIADI

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cinta Mulya, RT 010, RW 001, Desa Cinta Mulya,
Kec. Candipuro, Kab. Lampung Selatan.

Adalah calon penerima hak sebidang / sebagian tanah dari sertipikat Hak Milik :
Nomor 1158/Cinta Mulya, Luas 600 M2, yang terletak di :

Desa / Kel : Cinta Mulya

Kecamatan : Candipuro
Kabupaten : Lampung Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
a. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang
Hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah
menurut ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

b. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang

hak atas tanah absentee (guntai) menurut ketentuan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku .

c. Bahwa saya menyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana dimaksud

pada a dan b tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atau tanah absente
tersebut menjadi obyek landreform.

d. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya apabila

pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kalianda, Januari
Yang Menyatakan,

(AGUS RIADI)