ANGKET PRIBADI SISWA

SMK NEGERI 3 CIMAHI

A. Identitas Siswa
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Agama
5. Alamat di cimahi
: Salwa Sifa Noor Andiani
: Salwa
: Cimahi,26 Desember 2002
: Islam
: jln.karya bhakti 6 dalam 4 kp.pamoyanan rt/rw 04/11

Siswa tinggal bersama (BOLD/HITAMKAN JAWABAN ANDA)

a. rumah orang tua sendiri d. asrama
b. rumah orang tua angkat e. pondokan/tempat kost
c. rumah saudara/family f. rumah/kamar siswa

Bagi mereka yang berasal dari luar kota/daerah, alamat di luar Cimahi :

Tlp.

6. Asal Sekolah (SMP) : SMPN 3 CIMAHI

7. Keadaan Kesehatan :

a. Saat ini anda sering merasakan :

1) Badan mudah lelah 6) Sering sakit
2) Pusing kepala 7) Penglihatan kurang normal
3) Sakit perut 8) Kurang pendengaran
4) Tidak nafsu makan 9) Mempunyai cacat jasmani
5) Makanan kurang bergizi 10)
b. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan ?
a. Ya; yaitu menderita sakit
b. Tidak
c. Apa anda pernah mengalami kecelakaan ?
a. Ya; yaitu pada tahun

b. Tidak

B. Data Keluarga Dan Tempat Tinggal

1. Nama Ayah : Dedi Sutiana

Alamat : jln.karya bhakti 6 dalam 4 kp.pamoyanan rt/rw 04/11
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SLTA
No Handphone : 081214493443

2. Nama ibu :Ety Sunarti

Alamat : jln.karya bhakti 6 dalam 4 kp.pamoyanan rt/rw 04/11
Pekerjaan :ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SLTA
No Handphone : 08991813281

3. Nama wali (jika ada) :

Alamat :
Pekerjaan :
 Pendidikan terakhir :
No Handphone :

4. Saya adalah anak ke 5 dari 8 orang bersaudara yang terdiri atas 4 orang laki-laki dan 4 orang
perempuan (tidak perlu diperhitungkan mereka yang sudah meninggal dunia ). Kedudukan saya
sebagai anak kandung/anak angkat/anak tiri (coert yang tidak perlu)
Dari jumlah tersebut yang masih jadi tanggungan keluarga adalah 6 orang
5. a. Apakah ayah kandung anda masih hidup ? ya
(Bila sudah meninggal apakah ada ayah tiri?)
b. Apakah ibu kandung masih hidup ? ya
(Bila sudah meninggal apakah memiliki ibu tiri?)

6. Selain ayah, ibu dan anak-anak, apakah ada orang lain yang turut tinggal di rumah orang tua
anda ? tidak
Jika ada, sebutkan siapa saja yang ikut tinggal bersama orang tua anda.

7. Fasilitas apa saja yang tersedia di tempat tinggal orang tua anda ?
a. listrik/lampu pompa/lampu minyak i. Ruang tamu
b. air dan pam j. mesin tik
c. sumur k. mesin jahit
d. koran/majalah/bacaan ringan l. computer
e. pesawat TV m. kamar pribadi
f. Vidio Cassette n. meja belajar
g. tape recorder o. kendaraan roda
h. pesawat radio p. kendaraan roda empat
q. vcd/dvd r. telepon/hp
s. kulkas

8. Keadaan rumah
a. permanent
b. semi permanent
c. tidak permanent

9. Kepemilikan rumah :
a. pribadi c. numpang
b. dinas d. ngontrak/sewa

C. Data Pendidikan

1. Apa alasan dan pertimbangan anda untuk belajar di SMKN 3 Cimah ?

Karena ingin mendaptkan keahlian khusus
2. Apa cita-cita anda setelah lulus dari SMKN 3 Cimahi ?
Ingin mealjutkan Pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi
3. Kegiatan ekstra kurikuler apa sajakah yang pernah anda ikuti di sekolah asal anda?
Tidak ada
4. Pernakah anda meraih kejuaraan atau menerima penghargaan dalam bidang kegiatan semacam
tersebut di atas, sewaktu duduk di SD/SLTP ?
Tidak ada
5. Apakah anda mengikuti les/privat ?
Tidak
Bila ya, les privat apa yang anda ikuti ?

D. Deskripsikan diri anda 

kurang bisa beradaptasi dengan lingkungan dan orang-orang baru,susah mengungkapkan sesuatu,lebih suka
mendengarkan orang bercerita dari pada bercerita pada orang lain,kurang nyaman dengan kehadiran orang
baru.