LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PLHA dengan Komplikasi Diare Kronis
DI RUANG RS

Oleh:

Nama : Oktika Khoirunnisa

NIM : 202010461011033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG 2020/2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 08/08/2020 No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS : 07/08/2020
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab N a m a :Tn.J Nama : Ny. A
Umur : 43 tahun Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama :
Pendidikan : SMA Pekerjaan :
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat :
Gol. Darah :O Hubungan dengan Klien : Adik pasien
Alamat : Dusun Teluk Karang, Rt 004/Rw 007
Sedau Singkawang Selatan, Kab. SIngkawang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Px mengeluh lemah seluruh badan, pasien juga mengatakan BAB nya cair dan berlangsung sudah 3
bulan SMRS.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan BABnya cair dan berlangsung selama 3 bulan dan sudah tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya.
BAB cair masih 5 x dalam sehari
Setiap BAB kira-kira 200cc
Pasien juga mengeluh sulit beraktifitas normal dikarenakan seluruh badannya terasa sangat lemah, dan
sering merasa mual hingga muntah.

P (provokes) : Nyeri pada perut terutama saat bergerak dan nyeri akan berkurang dengan tarik napas
dalam
Q (quality) : Seperti ditusuk-tusuk terutama saat bergerak
R (regio) : Nyeri pada area perut
S (severity) : Nyeri Berat (7-10); tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
T (time) : Nyeri terasa tiba-tiba dan lama berhentinya kadang sampai 5 menit tidak reda

III. DIAGNOSA MEDIS

PLHA (People Living HIV AIDS) dengan Komplikasi Diare Kronis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Diare Kronis

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengidap HIV
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : Jumlah :
Minum ) - 3 x sehari - Pasien
Jenis : bervariasi hanya
- Nasi : makan 1 kali
- Lauk : sehari 2
- Sayur : sendok
- Minum : 6-7 gelas sehari makan
(1,5 – 2 liter) per hari Jenis :
- Nasi :
Pantangan : - - Lauk :
Kesulitan Makan / Minum : - Sayur :
- Tidak ada - Minum/Infus : Pasien
Usaha Mengatasi kesulitan : minum 5-6 gelas sehari (0,8-1)
- Tidak ada liter per hari

Pantangan :
Kesulitan Makan / Minum :
- Pasien tidak nafsu makan
Usaha Mengatasi kesulitan :
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau, Pasien sering BAB, Konsistensi Konsistensi BAB pasien cair
Konsistensi, Masalah, Cara BAB cair dan sudah terjadi dan berlendir, frekuensi sering
Mengatasi. selama kurang lebih 3 bulan 3-4 kali sehari, BAK selalu
bersamaan dengan BAB
Pola Istirahat Tidur Pasien tidur 5-6 jam sehari Pasien tidur hanya 2-3 jam
sehari, sering terbangun dan
- Jumlah/Waktu
sulit untuk tidur lagi karena
- Gangguan Tidur seasana yang belum terbiasa
- Upaya Mengatasi dengan orang banyak
gangguan tidur
- Apakah mudah terbanguan
- Jika terbangun
berapa menit bisa
tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
- Melakukan mandiri/
dibantu
- Pasien mandi sendiri namun - Pasien tidak mandi dan
dengan bantuan keluarga menyikat gigi ketika sakit
- Pasien mencuci rambutnya - Pasien hanya membasahi
saat sakit rambutnya sesekali
- Pasien gosok gigi 2 kali - Pasien menggosok gigi 1
sehari kali bahkan jarang bila
tidak ada yang membantu
 Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ?

2. Riwayat Psikologi

3. Riwayat Sosial

4. Riwayat Spiritual

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri :

B. Identitas diri :

C. Peran :

D. Ideal diri :

E. Harga diri :

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal ……/……./20…)

A. Keadaan Umum : Lemah

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
- TD : 130/90 mmHg
- N : 96 x/menit
- RR : 28 x/menit
- Suhu : 39,1 0C

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ),
benjolan ( + /
- ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis),
 Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor /
an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- ), Pembengkakan (- ),
pembesaran / polip (- ).
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibir,
lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi
palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Tidak ada gangguan
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi (- ), nyeri tekan (- ), peradangan
(- ), penumpukan serumen (- ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna .....,
transparansi , perdarahan (- ), perforasi (- ).
e. Keluhan lain:

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Tidak ada gangguan
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+ ).
Hidrochepalus (- ), Luka (- ), darah (-), Trepanasi (- ).
Palpasi : Nyeri tekan (- ).
b. Leher
Tidak ada gangguan
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (- ), jaringan parut (- ), perubahan
warna (- ), massa (- )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (- ), pembesaran kelenjar tiroid (- ), posisi trakea (simetris/tidak
simetris), pembesaran Vena jugularis (- )
c. Keluhan lain:

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar
) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural
fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
Keluhan lain terkait dengan paru: ……………….

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran.......cm
 PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba
) PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas.................................( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri.................................( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan :...........................( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah),
( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + /
- ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus.........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya........Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ?...........(
menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan

Abdomen : .Nyeri pada area perut seperti ditusuk-tusuk

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia
Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan....................Scrotum dan testis : beniolan ( +
/ - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
c. Keluhan lain:

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan.
Keluhan lain:
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b.Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :...............Lakukan uji kekuatan otot :

c.Keluhan lain:

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri
telan. Keluhan lain:

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
o Keluhan lain:

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen
/ Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan
otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X –
Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal d.Memeriksa fungsi
motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (
+ / -)
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.
f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang), Lemak
subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?
 Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna Alopesia ( +
/ - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali dalam…….
d.Keluhan lain:

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal ……../…......./20…)

A. DARAH LENGKAP
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : 39,5 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1,14 mb/dl ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 34,2 ul ( N : 2 – 17 )
SGPT : 9,5 ul ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN LAB LAIN

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

07/08/20
Ringer Laktat 20 tpm
Inj Cefotaxime 1 gr/8 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj Ondan 1 amp/ 12 jam
Inj Furosemid 50 mg/24 jam
Cotri 2 x 5 tab
Club 2 x 300 mg

08/08/20
Ringer Laktat 20 tpm
Inj Cefotaxime 1 gr/8 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj Ondan 1 amp/ 12 jam
Inj Novaldo 500 mg/ml
Antasida
Inj Furosemid 50 mg/ 24 jam

TTD PERAWAT

( Oktika Khoirunnisa)
 ANALISA DATA PASIEN……………

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & KEPERAWATA KEPERAWATA
minor) N N
Tanda Mayor Proses Infeksi Diare Diare
DS: (D.0020) (D.0020)
- Pasien mengatakan b/d
BABnya cair dan sudah - Proses infeksi
berlangsung selama 3 d/d
bulan Ditandai dengan:
DO: - Defekasi lebih dari 3
- BAB cair dan berlendir kali dalam 24 jam
5 x dalam sehari - Feses lembek atau
- Setiap BAB kira-kira 200 cair
cc - Nyeri abdomen
Tanda minor
DS:
P (provokes) : Nyeri pada
perut terutama saat bergerak
dan nyeri akan berkurang
dengan tarik napas dalam.
Q (quality) : Seperti
ditusuk-tusuk terutama saat
bergerak
R (regio) : Nyeri pada area
perut.
S (severity) : Nyeri Berat
(7-10); tidak dapat
melakukan aktivitas secara
mandiri.
T (time) : Nyeri terasa tiba-
tiba dan lama berhentinya
kadang sampai 5 menit
tidak reda.
DO:

Tanda Mayor Agen Pencedera Nyeri Akut Nyeri Akut

DS: Fisiologis (D.0077) (D.0077)
P (provokes) : Nyeri pada b/d
perut terutama saat bergerak -Agen pencedera
dan nyeri akan berkurang fisiologis
dengan tarik napas dalam. d/d
Q (quality) : Seperti -Mengeluh nyeri
ditusuk-tusuk terutama saat -Sulit Tidur
bergerak -Tekanan Darah
R (regio) : Nyeri pada area Meningkat
perut. -Nafsu Makan Berubah
S (severity) : Nyeri Berat
(7-10); tidak dapat
melakukan aktivitas secara
mandiri.
T (time) : Nyeri terasa tiba-
tiba dan lama berhentinya
kadang sampai 5 menit
tidak reda.
DO:
- Pasien tidur hanya 2-3
jam sehari sering
terbangun
Tanda minor
DS:
DO:
- TD :130/90 mmHg
- RR : 28 x/menit
- Pasien tidak nafsu
makan
Tanda Mayor Kekurangan Hipovolemia Hipovolemia
DS: intake cairan (D.0023) (D.0023)
- Pasien mengatakan b/d:
seluruh badannya terasa - Kekurangan intake
sangat lemah cairan
DO: d/d
- Setiap BAB kira-kira 200 - Merasa lemah
cc - Suhu tubuh
meningkat
Tanda Minor - BB turun tiba-tiba
DS: Kondisi klinis terkait:
DO: - AIDS
- RR : 28 /menit(takipnea) - Diare
- BB SMRS 53 , MRS 50
kg

Tanda Mayor -Dehidrasi Hipertermia Hipertermia

DS: -Proses penyakit (D.0130) (D.0130)
- Pasien mengatakan b/d
seluruh badannya terasa - Dehidrasi
sangat lemah - Proses penyakit
DO:
- Suhu : 39,1 0C d/d
-Suhu tubuh diatas
nilai normal
Tanda Minor -Takipnea
DS:
DO:
- RR : 28 /menit(takipnea)

Tanda Mayor -Faktor psikologis Defisit Nutrisi Defisit Nutrisi

DS: (keengganan untuk (D.0019) (D.0019)
- Pasien mengatakan makan b/d.
seluruh badannya terasa -Ketidakmampuan -Faktor psikologis
sangat lemah mengabsorbsi (keengganan untuk
DO: nutrien makan
- BB SMRS: 53 kg, MRS : -Ketidakmampuan
50 kg mengabsorbsi nutrien

Tanda Minor d/d

DS: -Nyeri Abdomen
- Pasien mengeluh nyeri -Otot menelan lemah
pada area abdomen -Diare
P (provokes) : Nyeri pada
perut terutama saat bergerak Kondisi terkait
dan nyeri akan berkurang -AIDS
dengan tarik napas dalam.
Q (quality) : Seperti
ditusuk-tusuk terutama saat
bergerak
R (regio) : Nyeri pada area
perut.
S (severity) : Nyeri Berat
 (7-10); tidak dapat
melakukan aktivitas secara
mandiri.
T (time) : Nyeri terasa tiba-
tiba dan lama berhentinya
kadang sampai 5 menit
tidak reda.
- Pasien tidak nafsu makan
DO:
- Lemah seluruh badan
- Diare (BAB cair dan 5 x
dalam sehari)
- Setiap BAB kira-kira 200
cc

Tanda Mayor Kelemahan Defisit Perawatan Diri Defisit Perawatan

DS: (Mandi) Diri
- Pasien mengatakan (D.0109) (Mandi)
lemah seluruh badan (D.0109)
DO: b/d
- Pasien tidak mandi dan -Kelemahan
menyikat gigi ketika d/d
sakit -Tidak mampu mandi
- Pasien hanya membasahi secara mandiri
rambutnya sesekali -Minat melakukan
- Gosok gigi 1 kali bahkan perawatan diri kurang
jarang bila tidak ada
yang membantu

Tanda Minor
DS:
DO:
Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:
1. Diare b/d Proses infeksi
2. Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisiologis
3. Hipovolemia b/d Kekurangan Intake Cairan
4. Hipertermia b/d Dehidrasi & Proses penyakit
5. Defisit Nutrisi b/d Faktor psikologis (keengganan untuk makan, ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien)
6. Defisit Perawatan Diri (Mandi) b/d Kelemahan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ………………
Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1 Diare Fungsi Gastrointestinal Manajemen Diare Manajemen Diare S:
(D.0020) (L.03019) (I.03101) (I.03101) Klien mengatakan konsistensi feses
b/d Proses infeksi Tindakan Tindakan sudah tidak cair dan pola BAB
Setelah dilakuakan tindakan Observasi: Observasi: sudah mulai membaik
keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi penyebab diare - Mengidentifikasi penyebab diare
diharapkan kondisi - Identifikasi riwayat pemberian - Mengidentifikasi riwayat O:
“Fungsi Gastrointestinal” makanan pemberian makanan - Nafsu makan : cukup meningkat
membaik dengan kriteria : - Monitor warna, volume, - Memonitor warna, volume, (4)
- Nafsu makan : cukup frekuensi, dan konsistensi feses frekuensi, dan konsistensi feses - Nyeri abdomen : sedang (3)
meningkat (4) - Monitor iritasi dan ulserasi kulit - Memonitor iritasi dan ulserasi - Frekuensi BAB : sedang (3)
- Nyeri abdomen : cukup di daerah perianal kulit di daerah perianal - Konsistensi Feses : cukup
menurun (4) - Monitor jumlah pengeluaran diare - Memonitor jumlah pengeluaran membaik (4)
- Frekuensi BAB : cukup Terapeutik: diare - Peristaltik usus : cukup membaik
membaik (4) - Pasang jalur intravena Terapeutik: (4)
- Konsistensi Feses : cukup - Berikan cairan intravena ( Ringer - Memasang jalur intravena
membaik (4) laktat) - Memberikan cairan intravena A:
- Peristaltik usus : cukup - Ambil sampel darah untuk ( Ringer laktat) Masalah teratasi sebagian
membaik (4) pemeriksaan darah lengkap dan - Mengambil sampel darah untuk
elektrolit pemeriksaan darah lengkap dan P:
Edukasi: elektrolit Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan Edukasi:
sering secara bertahap - Menganjurkan makanan porsi
Kolaborasi: kecil dan sering secara bertahap
- Kolaborasikan pemberian obat Kolaborasi:
antimotilitas - Mengkolaborasikan pemberian
obat antimotilitas
Manajemen Cairan
(1.03098) Manajemen Cairan
Tindakan (1.03098)
Observasi: Tindakan
- Monitor status hidrasi (mis. Observasi:
Frekuensi nadi, akral, pengisian - Memonitor status hidrasi
kapiler, ttugor kulit, tekanan (Frekuensi nadi, akral, pengisian
darah) kapiler, turgor kulit, tekanan
- Monitor berat badan harian darah)
- Monitor hasil pemeriksaan - Memonitor berat badan harian
laboratorium - Memonitor hasil pemeriksaan
Terapeutik: laboratorium
- Catat intake-output dan hitung Terapeutik:
balance cairan 24 jam - Mencatat intake-output dan
- Berikan asupan cairan, sesuai hitung balance cairan 24 jam
kebutuhan - Memberikan asupan cairan,
- Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
Kolaborasi: - Memberikan cairan intravena
 - Kolaborasikan pemberian diuretik
2 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
(D.0077) (L.08066) (1.08238)
b/d Tindakan
-Agen pencedera Setelah dilakuakan tindakan Observasi:
fisiologis keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik,
d/d diharapkan durasi, frekuensi, kualitas,
-Mengeluh nyeri “Tingkat Nyeri” klien intensitas nyeri
-Sulit Tidur menurun dengan kriteria: - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan Nyeri : cukup - Identifikasi respon nyeri non-
menurun (4) verbal
- Kesulitan Tidur : cukup - Identifikasi faktor yg memperberat
menurun (4) dan memperingan nyeri
- Gelisah : cukup menurun - Identifikasi pengetahuan dan
(4) keyakinan tentang nyeri
- Muntah : cukup menurun - Identifikasi pengaruh budaya
(4) terhadap respon nyeri
- Mual : cukup menurun - Identifikasi pengaruh nyeri
(4) terhadap kualitas hidup
- Tekanan darah : cukup - Monitor keberhasilan terapi
membaik (4) komplementer yg sudah diberikan
- Nafsu makan : cukup - Monitor efek samping penggunaan
membaik (4) analgesik
- Pola tidur : cukup Terapeutik:
membaik (4) - Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yg
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
- Jelaskakn penyebab, periode,
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
unutk mengurangi nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasikan pemberian
analgetik
Kolaborasi:
-Mengkolaborasikan pemberian
diuretik
Manajemen Nyeri S:
(1.08238) Klien mengatakan nyeri yang
Tindakan dirasakan sudah mulai berkurang
Observasi:
- Mengidentifikasi lokasi, O:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Keluhan Nyeri : sedang (3)
kualitas, intensitas nyeri - Kesulitan Tidur : cukup
- Mengidentifikasi skala nyeri menurun (4)
- Mengidentifikasi respon nyeri - Gelisah : cukup menurun (4)
non-verbal - Muntah : cukup menurun (4)
- Mengidentifikasi faktor yg - Mual : cukup menurun (4)
memperberat dan memperingan - Tekanan darah : cukup
nyeri membaik (4)
- Mengidentifikasi pengetahuan - Nafsu makan : cukup membaik
dan keyakinan tentang nyeri (4)
- Mengidentifikasi pengaruh - Pola tidur : cukup membaik (4)
budaya terhadap respon nyeri
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri A:
terhadap kualitas hidup Masalah teratasi sebagian
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yg sudah P:
diberikan Lanjutkan Intervensi
- Memonitor efek samping
penggunaan analgesik
Terapeutik:
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Mengontrol lingkungan yg
memperberat rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi:
- Menjelaskakn penyebab, periode,
pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis unutk

3. Hipovolemia Status Cairan Manajemen hipovolemia
(D.0023) (L.03028) (1.03116)
b/d: Tindakan
- Kekurangan Setelah dilakuakan tindakan Observasi
intake cairan keperawatan selama 1x24 jam - Periksa tanda dan gejala
diharapkan “Status Cairan” hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
pasien membaik dengan meningkat, nadi teraba lemah,
kriteria: tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
- Perasaan lemah : cukup menurun, membran mukosa
menurun : (4) kering, volume urin menurun,
- Tekanan darah : cukup haus, lemah)
membaik (4) - Monitor intake dan output cairan
- Intake cairan : cukup Terapeutik
membaik (4) - Hitung kebutuhan cairan
- Suhu tubuh : cukup - Berikan asupan cairan oral
membaik (4) Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. Nacl, RL)
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
- Mengkolaborasikan pemberian
analgetik
Manajemen hipovolemia S:
(1.03116) Klien mengatakan sudah cukup
Tindakan membaik
Observasi
- Memeriksa tanda dan gejala O:
hipovolemia (Frekuensi nadi - Perasaan lemah : cukup
meningkat, nadi teraba lemah, menurun : (4)
tekanan darah menurun, tekanan - Tekanan darah : cukup
nadi menyempit, turgor kulit membaik (4)
menurun, membran mukosa - Intake cairan : cukup membaik
kering, volume urin menurun, (4)
haus, lemah) - Suhu tubuh : cukup membaik
- Memonitor intake dan output (4)
cairan
Terapeutik A:
- Menghitung kebutuhan cairan Masalah teratasi
- Memberikan asupan cairan oral
Edukasi P:
- Menganjurkan memperbanyak Hentikan Intervensi
asupan cairan oral
- Menganjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
-Mengkolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. Nacl, RL)
4 Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia S:
(D.0130) (L.14134) (1.15506) (1.15506) Klien mengatakan sudah cukup
b/d Tindakan Tindakan membaik & suhu tubuh klien
- Dehidrasi Setelah dilakuakan tindakan Observasi: Observasi: menurun
- Proses penyakit keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi penyebab - Mengidentifikasi penyebab
diharapkan “Termoregulasi” hipertermia hipertermia O:
pasien membaik dengan - Monitor suhu tubuh - Memonitor suhu tubuh - Takipnea : cukup menurun (4)
kriteria: - Monitor kadar elektrolit - Memonitor kadar elektrolit - Suhu Tubuh : cukup membaik
- Takipnea : cukup menurun - Monitor haluaran urine - Memonitor haluaran urine (4)
(4) - Monitor komplikasi akibat - Memonitor komplikasi akibat - Ventilasi : cukup membaik (4)
- Suhu Tubuh : cukup hipertermia hipertermia - Tekanan Darah : cukup membaik
membaik (4) Terapeutik: Terapeutik: (4)
- Ventilasi : cukup membaik - Sediakan lingkungan yng dingin - Menyediakan lingkungan yng A:
(4) - Berikan cairan oral dingin Masalah teratasi
- Tekanan Darah : cukup - Lakukan pendinginan eksternal - Memberikan cairan oral
membaik (4) Edukasi: - Melakukan pendinginan P:
- Anjurkan tirah baring eksternal Hentikan Intervensi
Kolaborasi: Edukasi:
- Kolaborasi pemberian cairan - Menganjurkan tirah baring
dan elektrolit intravena Kolaborasi:
- Mengkolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit intravena
5 Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
(D.0019) (L.03030) (1.03119) (1.03119) Klien mengatakan masih tidak
b/d. Tindakan Tindakan nafsu makan namun porsi makan
-Faktor psikologis Setelah dilakuakan tindakan Observasi: Observasi: yang dihabiskan sedikit meningkat
(keengganan untuk keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi status nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi
makan) diharapkan “Status Nutrisi” - Identifikasi alergi dan intoleransi - Mengidentifikasi alergi dan O:
-Ketidakmampuan pasien membaik dengan makanan intoleransi makanan - Porsi makanan yang dihabiskan
mengabsorbsi nutrien kriteria: - Identifikasi makanan disukai - Mengidentifikasi makanan : sedang (3)
- Porsi makanan yang - Identifikasi kebutuhan kalori dan disukai - Kekuatan otot pengunyah :
dihabiskan : cukup jenis nutrien - Mengidentifikasi kebutuhan cukup meningkat (4)
meningkat (4) - Identifikasi perlunya penggunaan kalori dan jenis nutrien - Verbalisasi keinginan untuk
- Kekuatan otot pengunyah selang nasogastrik - Mengidentifikasi perlunya meningkatkan nutrisi : sedang
: cukup meningkat (4) - Monitor asupan makanan penggunaan selang nasogastrik (3)
- Verbalisasi keinginan - Monitor berat badan - Memonitor asupan makanan - Nyeri abdomen : cukup
untuk meningkatkan - Monitor hasil pemeriksaan - Memonitor berat badan menurun (4)
nutrisi : cukup meningkat laboratorium - Memonitor hasil pemeriksaan - Diare : cukup menurun (4)
(4) Terapeutik: laboratorium - Nafsu makan : sedang (3)
- Nyeri abdomen : cukup - Lakukan oral hygiene sebelum Terapeutik:
menurun (4) makan, jika perlu - Melakukan oral hygiene A:
- Diare : cukup menurun - Fasilitasi menentukan pedoman sebelum makan, jika perlu Masalah teratasi sebagian
(4) diet - Memfasilitasi menentukan
- Nafsu makan : cukup - Berikan makanan tinggi serat pedoman diet P:
menurun (4) untuk mencegah konstipasi - Memberikan makanan tinggi Lanjutkan Intervensi
- Berikan makanan tinggi kalori serat untuk mencegah konstipasi
dan tinggi protein - Memberikan makanan tinggi
Edukasi: kalori dan tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk Edukasi:
- Ajarkan diet yg diprogramkan - Menganjurkan posisi duduk
Kolaborasi: - Mengajarkan diet yg
- Kolaborasi pemberian medikasi diprogramkan
sebelum makan (mis. Pereda Kolaborasi:
nyeri, antlemetik) - Mengkolaborasi pemberian
- Kolaborasi dg ahli gizi untuk medikasi sebelum makan (mis.
menentukan jumlah kalori dan Pereda nyeri, antlemetik)
jenis nutrien yg dibutuhkan - Mengkolaborasi dg ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yg dibutuhkan
6. Defisit Perawatan Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri Mandi Dukungan Perawatan Diri S:
Diri (L.11103) (1.11352) Mandi Klien mengatakan merasa lebih
(Mandi) Tindakan (1.11352) segar dan bersih dari sebelumnya
(D.0109) Setelah dilakuakan tindakan Observasi: Tindakan
b/d Kelemahan keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi usia dan budaya Observasi: O:
diharapkan klien dalam membantu kebersihan diri - Mengidentifikasi usia dan - Kemampuan mandi : cukup
“Perawatan Diri” meningkat - Identifikasi bantuan yang budaya dalam membantu meningkat (4)
dengan kriteria: dibutuhkan kebersihan diri - Verbalisasi keinginan
- Monitor kebersihan tubuh - Mengidentifikasi bantuan yang melakukan perawatan diri :
- Kemampuan mandi : (rambut, mulut, kulit dan kuku) dibutuhkan cukup meningkat (4)
cukup meningkat (4) - Monitor integritas kulit - Memonitor kebersihan tubuh - Minat melakukan perawatan
- Verbalisasi keinginan Terapeutik: (rambut, mulut, kulit dan diri : cukup meningkat (4)
melakukan perawatan diri - Sediakan peralatan mandi kuku) - Mempertahankan kebersihan
: cukup meningkat (4) (sabun, sikat gigi, shampoo, - Memonitor integritas kulit diri : cukup meningkat (4)
- Minat melakukan pelembab kulit) Terapeutik: - Mempertahankan kebersihan
perawatan diri : cukup - Sediakan lingkungan yang aman - Menyediakan peralatan mandi mulut : cukup meningkat (4)
meningkat (4) dan nyaman (sabun, sikat gigi, shampoo, A:
- Mempertahankan - Fasilitasi menggosok gigi, pelembab kulit) Masalah teratasi
kebersihan diri : cukup sesuai kebutuhan - Menyediakan lingkungan yang
meningkat (4) - Fassilitasi mandi aman dan nyaman P:
- Mempertahankan - Pertahankan kebiasaan - Memfasilitasi menggosok gigi, Hentikan Intervensi
kebersihan mulut : cukup kebersihan diri sesuai kebutuhan
meningkat (4) - Berikan bantuan sesuai tingkat - Memfasilitasi mandi
kemandirian - Mempertahankan kebiasaan
Edukasi: kebersihan diri
- Jelaskan manfaat mandi dan - Memberikan bantuan sesuai
dampak tidak mandi terhadap tingkat kemandirian
kesehatan Edukasi:
- Ajarkan kepada keluarga cara - Menjelaskan manfaat mandi
memandikan pasien, jika perlu dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
- Mengajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien, jika
perlu