KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Miftahul Jannah

NIM : P27901117067
Prodi / Jurusan : DIII Keperawatan
Tingkat/Semester : 3B / I (Satu)

Verifikasi
dan atau
SKKM Bukti Fisik
No Jenis Kegiatan Tanda
tangan
IW IS IPR IOR Jum
1. Pengenalan
Kehidupan Kampus
bagi Mahasiswa Baru
Politeknik Kesehatan - - - - 2 Sertifikat
Kemenkes Banten
Tahun Akademik
2017/2018
Pengenalan Program
Studi Mahasiswa
Jurusan DIII
Keperawatan
2. - - - - 2 Sertifikat
Politeknik Kesehatan
Kemenkes Banten
Tahun Akademik
2017/2018
3. Seminar dan 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Workshop Nasional
“Nursing Update : Akreditasi PPNI :
Peran Edukator 111/DPW.PPNI/SK/
Diabetes Melitus K.S/VII/2017
(DM) Dalam
Meningkatkan
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

Kualitas Hidup
Diabetisi” (Sebagai
Peserta)
Seminar dan
Sertifikat
Workshop Nasional
4. “Aplikasi Ventilasi 2,5 0,75 - - 1,875
No.102/DPW.PPNI/
Mekanik” (Sebagai
SK/K.S/VII/2017
Peserta)
Seminar Nasional
“Kegawatdaruratan
Sertifikat
Kardiovaskuler Pada
Anak, Dewasa dan
5. 2,5 0,75 - - 1,875 Akreditasi PPNI :
Ibu Hamil Serta Etik
109/DPW.PPNI/SK/
Legal Keperawatan
K.S/VII/2017
Gawatdarurat”
(Sebagai Peserta)
Seminar Sertifikat
Keperawatan dan
Workshop Nasional Akreditasi DPW
6. “Kegawatdaruratan 2,5 0,75 - - 1,875 PPNI Provinsi
Kardiovaskuler dan Banten No.
Sistem Pernafasan” 146/DPW.PPNI/SK/
(Sebagai Peserta) K.S/X/2017
Seminar
Sertifikat
Keperawatan
Nasional “Palliative
7. 2,5 0,75 - - 1,875 No SKP seminar
Care Pada Pasien
151/DPW.PPNI/SK/
Kanker” (Sebagai
K.S/X/2017
Peserta)
8. Seminar Nasional 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Kesehatan
“Implementasi Inter SK PPNI Nomor :
Professional 1144/DPP.PPNI/SK/
Education – K.S/XI/2017
Collaboration
Melalui Pendekatan
Keluarga Dalam
Upaya Penguatan
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

Germas Menuju
Indonesia Sehat”
(Sebagai Peserta)
Jumlah Angka Kredit 15,25

Tangerang, 24 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep Hj. Lindawati, S.Kep, Ners, MKM

NIP. 197411261998032001 NIP. 19691125993032007
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Miftahul Jannah

NIM : P27901117067
Prodi / Jurusan : DIII Keperawatan
Tingkat/Semester : 3B / II (Dua)

Verifikasi
dan atau
SKKM Bukti Fisik
No Jenis Kegiatan Tanda
tangan
IW IS IPR IOR Jum
Seminar dan
Workshop Nasional Sertifikat
“Optimalisasi
Kepribadian DPW PPNI Provinsi
1. 2,5 0,75 - - 1,875
Meningkatkan Soft Banten No.
Skill Tenaga 096/PP.PPNI/SK/S/
Kesehatan” (Sebagai VII/2012
Peserta)
Latihan Dasar
Kepemimpinan
Mahasiswa - Bela
2. Negara di Komando - - - - 2 Sertifikat
Paukan Khusus TNI
Angkatan Darat
Serang-Banten
Latihan Dasar
Kepemimpinan
3. - - - - 2 Sertifikat
Mahasiswa Jurusan
DIII Keperawatan
4. Seminar Kesehatan 3 0,75 - - 2,25 Sertifikat
Internasional
“Assesment And Akreditasi PPNI :
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

Update Management
073/DPW.PPNI/SK/
Of Burn Wound”
K.S/IV/2018
(Sebagai Peserta)
Workshop Kesehatan
Sertifikat
Internasional
“Assesment And
5. 3 0,75 - - 2,25 Akreditasi PPNI :
Update Management
074/DPW.PPNI/SK/
Of Burn Wound”
K.S/IV/2018
(Sebagai Peserta)
Jumlah Angka Kredit 10,375

Tangerang, 24 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep Hj. Lindawati, S.Kep, Ners, MKM

NIP. 197411261998032001 NIP. 19691125993032007
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Miftahul Jannah

NIM : P27901117067
Prodi / Jurusan : DIII Keperawatan
Tingkat/Semester : 3B / III (Tiga)

Verifikasi
dan atau
SKKM Bukti Fisik
No Jenis Kegiatan Tanda
tangan
IW IS IPR IOR Jum
Seminar Kesehatan
Sertifikat
Nasional “Integrated
Nursing Management
1. 2,5 0,75 - - 1,875 SK PPNI Nomor :
Of DKA (Diabetic
0663/DPP.PPNI/SK/
Ketoacidosis)”
K.S/VII/2018
(Sebagai Peserta)
Seminar
Kegawatdaruratan
“Generasi Muda
2. Indonesia, Generasi 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Cermat, Siap,
Tanggap Darurat”
(Sebagai Peserta)
Seminar Sertifikat
Internasional
“Hemodynamic Indonesian National
Monitoring and Early Nurses Association
3. Warning Scoring 3 0,75 - - 2,25 (INNA)
System” (Sebagai Accreditation
Peserta) Number :
0802/DPP.PPNI/SK/
K.S/VIII/2018
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

Workshop Sertifikat
Internasional
“Hemodynamic Indonesian National
Monitoring and Early Nurses Association
4. Warning Scoring 3 0,75 - - 2,25 (INNA)
System” (Sebagai
Peserta) Accreditation
Number :
0803/DPP.PPNI/SK/
K.S/VIII/2018
Seminar Nasional Sertifikat
“Invigorate The
5. Nutrition Awareness 2,5 0,75 - - 1,875 SK PPNI Nomor :
on Children” 1198/DPP.PPNI/SK/
(Sebagai Peserta) K.S/XI2018
Seminar
Keperawatan
Nasional
Sertifikat
“Optimalisasi Peran
Perawat Dalam
6. 2,5 0,75 - - 1,875 SK PPNI Nomor :
Peningkatan
1167/DPP.PPNI/SK/
Kesehatan Penderita
K.S/XI/2018
TB Paru di
Indonesia” (Sebagai
Peserta)
Seminar Nasional
Kesehatan
Sertifikat
“Interprofesional
Kolaborasi Tenaga
SK PPNI Nomor :
7. Kesehatan dalam 2,5 0,75 - - 1,875
677/DPW.PPNI
Pelayanan Kesehatan
Banten/SK/K.S/XI/2
Pada Kondisi
018
Bencana Alam”
(Sebagai Peserta)
Jumlah Angka Kredit 12,375
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

Tangerang, 24 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep Hj. Lindawati, S.Kep, Ners, MKM

NIP. 197411261998032001 NIP. 19691125993032007
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Miftahul Jannah

NIM : P27901117067
Prodi / Jurusan : DIII Keperawatan
Tingkat/Semester : 3B / IV (Empat)

Verifikasi
dan atau
SKKM Bukti Fisik
No Jenis Kegiatan Tanda
tangan
IW IS IPR IOR Jum
Seminar Sertifikat
Internasional “Intra
Hospital Strategic for Indonesian National
Decreasing Mortality Nurses Association
1. 3 0,75 - - 2,25
With Early Warning (INNA)
Score and Code Blue SKP Number :
System” (Sebagai 0384/DPP.PPNI/SK/
Peserta) K.S/IV/2019
Workshop Sertifikat
Internasional “Intra
Hospital Strategic for Indonesian National
Decreasing Mortality
2. 3 0,75 - - 2,25 Nurses Association
With Early Warning
Score and Code Blue (INNA)
System” (Sebagai SKP Number :
Peserta) 0385/DPP.PPNI/SK/
K.S/IV/2019
Jumlah Angka Kredit 4,5
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

Tangerang, 24 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep Hj. Lindawati, S.Kep, Ners, MKM

NIP. 197411261998032001 NIP. 19691125993032007
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Miftahul Jannah

NIM : P27901117067
Prodi / Jurusan : DIII Keperawatan
Tingkat/Semester : 3B / V (Lima)

Verifikasi
dan atau
SKKM Bukti Fisik
No Jenis Kegiatan Tanda
tangan
IW IS IPR IOR Jum
1. Seminar
Kemuslimahan
“Membangun
Karakter Muslimah 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Rabbani di Era
Milenial” (Sebagai
Peserta)
Seminar
Kegawatdaruratan
HASCAS “Menjadi
2. Generasi Milenial 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
yang Proaktif, Sportif
dan Kompeten”
(Sebagai Peserta)
3. Seminar Nasional 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
“Implementasi
Interprofessional SK PPNI Nomor :
Education – 1655/DPP.PPNI/SK/
Colaboration Tenaga K.S/XI/2019
Kesehatan Dalam
Pengendalian
Penyakit Tidak
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

Menular di Era
Revolusi” (Sebagai
Peserta)
Pelatihan Basic Sertifikat
Trauma & Cardiac
Life Support Akreditasi oleh :
(Sebagai Peserta) Persatuan Perawat
4. - - - - 2 Nasional Indonesia
(PPNI)
No. 892/DPW.PPNI
Banten/AK/K.S/XII/
2019
Jumlah Angka Kredit 4,625

Tangerang, 24 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep Hj. Lindawati, S.Kep, Ners, MKM

NIP. 197411261998032001 NIP. 19691125993032007
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Miftahul Jannah

NIM : P27901117067
Prodi / Jurusan : DIII Keperawatan
Tingkat/Semester : 3B / VI (Enam)

Verifikasi
dan atau
SKKM Bukti Fisik
No Jenis Kegiatan Tanda
tangan
IW IS IPR IOR Jum
Pelatihan Program
Pendidikan
1. Keterampilan 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Komputer (Sebagai
Peserta)
Jumlah Angka Kredit 0,375

Tangerang, 24 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Kusniawati, S.Kep, Ners, M.Kep Hj. Lindawati, S.Kep, Ners, MKM

NIP. 197411261998032001 NIP. 19691125993032007
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani Nomor 12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

FORM B SKKM
REKAPITULASI NILAI
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Miftahul Jannah

NIM : P27901117067
Prodi / Tingkat : DIII Keperawatan / 3B

SEMESTER JUMLAH ANGKA KREDIT KETERANGAN

I 15,25
II 10,375
III 12,375
IV 4,5
V 4,625
VI 0,375
Total 47,5

Tangerang, 24 Juli 2020

Mengetahui,

PUDIR III Mahasiswa

Wawan Sofwan Zaini, S.Pd, M. Kes Miftahul Jannah

NIP. 196003271980031001 NIM. P27901117047